Эндокринная система

1. Основные эндокринные заболевания гипофиза. Возможные жалобы и данные осмотра. Дополнительные диагностические исследования.

Гипофиз

1. Гипофизарный нанизм (E23. 0) (карликовость) - заболевание, проявляющееся резким отставанием роста, связанное со снижением секреции гормона роста (соматотропина) передней долей гипофиза. О карликовости говорят в том случае, когда рост у мужчин ниже 130, а у женщин ниже 120 см. 2. Гигантизм и акромегалия (E22.0) - заболевания, обусловленные гиперфункцией передней доли гипофиза с избыточным выделением гормона роста. Гигантизм характеризуется пропорциональным увеличением всех органов и систем и развивается при начале заболевания в детском возрасте. Гигантизмом считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин. Акромегалия - заболевание, вызванное избыточной секрецией гормона роста у людей с закончившимся физиологическим ростом и характеризующееся преимущественным увеличением отдельных частей тела. 3. Несахарный диабет (E23.2) - болезнь, вызванная уменьшением выделения антидиуретического гормона (вазопрессина).

Какие же жалобы могут наблюдаться у больных с заболеваниями эндокринных желез?

Жалоба на необычно высокий рост. Ясно, что такая жалоба должна сразу вызвать у врача мысль о возможности гигантизма или акромегалии. Если одновременно такая жалоба дополняется жалобой на несоразмерный рост кистей и стоп, увеличение носа, ушей, языка, некоторое огрубение голоса, скорее всего речь может идти об акромегалии.

Таким образом, эти болезни гипофиза могут быть диагностированы уже по первым жалобам. Кроме вышеуказанных кардинальных жалоб, у больных могут быть жалобы на упорные головные боли, возможно связанные с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла или с внутричерепной гипертензией.

Могут быть жалобы прямо противоположного характера - низкий рост, задержка развития вторичных половых признаков, высокий голос. По этим жалобам можно заподозрить гипофизарный нанизм, хотя у таких больных должна быть произведена дифференциальная диагностика с соматогенным нанизмом.

Важной жалобой больных является жалоба на жажду, употребление большого количества воды и полиурию. Эта триада должна сразу направлять мысль врача в сторону возможного наличия сахарного или несахарного диабета. Дифференциальная диагностика здесь скорее дело лаборатории, тем не менее, свою лепту может внести и некоторое уточнение этих жалоб. Так, необходимо спросить больного о количестве употребляемой за сутки воды. Если оно в пределах 5-6- максимально 8-9 литров - скорее имеет место сахарный диабет. Если же оно равняется 10 и более литров в сутки - это больше свойственно несахарному диабету. И у тех и у других больных может иметься сухость во рту.

Иногда больные предъявляют жалобы, кажущиеся далекими от эндокринных желез, такие, например, как упорный зуд кожи, гноетечение из-под зубов (альвеолярная пиорея), упорный, кажущийся беспричинным, фурункулез, упорные грибковые заболевания ног. Следует запомнить, что эти жалобы могут быть обязанными скрыто текущему сахарному диабету.

Из других жалоб встречаются такие, как постоянное чувство зябкости, чувство отечности всего тела, снижение физической активности, вялость, огрубение голоса и вязкость речи, дизартрия, упорные запоры, снижение потенции и либидо, бледность и холодность кожных покровов, выпадение волос, в том числе бровей, постоянную сонливость, снижение памяти и внимания. Такие симптомы характерны для гипотиреоза.

Могут наблюдаться жалобы на постоянное чувство жара, похудание, потливость, тремор рук, эмоциональную лабильность, сердцебиение, развитие пучеглазия, бессонницу, снижение памяти. При наличии таких жалоб нужно думать о гиперфункции щитовидной железы (гипертиреозе), причину которой следует устанавливать далее.

Еще одной группой жалоб могут быть жалобы на резкое потемнение кожных покровов и слизистых оболочек, поносы и исхудание, выраженную адинамию, снижение либидо и потенции. Эти симптомы должны наводить мысль врача на наличие у больного хронической недостаточности коры надпочечников - бронзовую или Аддисонову болезнь.

И, наконец, встречаются жалобы на приступообразные повышения артериального давления, сопровождающиеся головными болями, дрожью. Они могут быть обязаны феохромоцитоме, хотя требуется кропотливая дифференциация с катехоламиновыми кризами другого генеза.

Осмотр при многих заболеваниях эндокринных желез может дать большую диагностическую информацию. Гигантизм распознается по более или менее пропорциональному очень высокому росту. Особенно наглядны симптомы акромегалии. Рост может быть и не гигантский, но выражены изменения скелета. Большие кисти и стопы, массивная нижняя челюсть, широко расставленные зубы с увеличенными промежутками между ними, увеличенный язык, большие нос и уши, утолщение кожи с массивными складками на затылке, сразу бросаются в глаза и позволяют поставить диагноз даже без опроса. Это как раз тот случай когда «осмотр – все, а анамнез - ничто».

Более или менее характерные признаки выявляются и при осмотре больных с гипофизарным нанизмом, хотя здесь остаются проблемы с дифференциацией с соматогенным нанизмом. Видна низкорослость, слабо развитые вторичные половые признаки. Как у мужчин, так и у женщин видно резко недостаточное оволосение, волосы на голове редкие и тонкие. Видно слабое развитие костно-мышечной системы.

При осмотре можно увидеть так называемый рубеоз лица - постоянную, устойчивую гиперемию кожи лица, особенно в области скуловых дуг, надбровий, подбородка, без каких-либо других ее изменений. Такой рубеоз может указывать на сахарный диабет. Иногда при скрытом сахарном диабете удается видеть следы расчесов на коже, фурункулез (карбункулез) или рубцы после них.

Осмотр позволяет также поставить почти достоверный диагноз гиперфункции щитовидной железы - гипертиреоза (тиреотоксикоза). При осмотре бросается в глаза эмоциональная и моторная возбужденность, тремор, потливость, исхудание, иногда лейкоплакии на коже. Особенно могут быть выражены изменения глаз: пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Греффе), потемнение кожи век (симптом Еллинека).

Внимательный осмотр может помочь и почти достоверной диагностике гипотиреоза. Видна пастозность тела, медлительность движений, заметна медлительность и невнятность речи, бледность кожных покровов (из - за часто сопутствующей анемии и отечности кожи), иногда ее желтоватость (отложения каротина), сухость, шелушение, выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, выпадение бровей. Из-за припухлости век глазные щели сужены, лицо одутловатое, язык несколько увеличен.

Весьма характерными могут оказаться и данные осмотра при Аддисоновой болезни. Это - выраженное усиление пигментация кожи и, особенно, слизистых губ, ротовой полости. Окраска кожи может быть различной степени - от дымчато-серой, до цвета сильного загара. Иногда окраска может быть интенсивно коричневой с бронзовым оттенком (отсюда другое название болезни - бронзовая болезнь). Пигментация может быть диффузной, но особенно она выражена на местах трения с одеждой, в области пояса, послеоперационных рубцов, ладонных складок, стоп, гениталий, околососковых ареол. Следует помнить, что изменения кожи могут оказаться и искусственного генеза - загар под солнцем или в результате ультрафиолетового облучения или расовым признаком. Практически одним из ведущих признаков данного заболевания является исхудание, связанное с понижением аппетита, нарушением всасывания, поносами.

Таким образом, можно заключить, что осмотр - один из важных приемов в диагностике многих заболеваний эндокринных желез.

2.Основные эндокринные заболевания надпочечников. Возможные жалобы и данные осмотра. Дополнительные диагностические исследования

Надпочечники

1. Аддисонова болезнь (Е27.1) или хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, в большей степени обусловленная недостаточным выделением глюкокортикоидов, в меньшей степени минералокортикоидов (альдостерона) и андрогенов (17- кетостероидов).

2. Феохромоцитома (С74.1) - гормонально-активная опухоль мозгового слоя надпочечников, проявляющаяся признаками повышенного выделения катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина).

Для изучения функции коркового слоя надпочечников производят определение альдостерона в моче, 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче.

Определение альдостерона. Считается, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью коры надпочечников. У здоровых людей выделяется от 8, 34 до 41, 7 нмоль/сут. альдостерона. Увеличение выделения альдостерона с мочой может наблюдаться при так называемом первичном и вторичном гиперальдостеронизме.

Определение 17-ОКС отражает уровень глюкокортикоидов. В норме 17-ОКС в крови содержится от 0, 14 до 0, 55 мкмоль/л. Стойкое повышение уровня 17-окс наблюдается при опухолях надпочечников и при синдроме Иценко-Кушинга. Снижение 17-ОКС находят при гипофункции коры надпочечников или недостаточности передней доли гипофиза. Еще более специфичным для изучения глюкокортикостероидной функции надпочечников считается определение кортизола в моче. Норма - 55 - 248 нмоль /сут.

Экскреция 17-ОКС с мочой в норме идет параллельно изменениям в крови.

Определение 17-КС. Большая часть 17-КС происходит из андрогенов, поэтому их определение позволяет высказать суждение об андрогенной функции коры надпочечников. В норме экскретируется 27, 7 - 79, 7 мкмоль/сут у мужчин и 17, 4 - 55, 4 у женщин. Снижение выделения 17-КС характерно для надпочечниковой недостаточности, повышение - для опухолей.

Существуют также методы косвенного определения функций коркового слоя надпочечников. К ним относится определение натрия и калия в крови и моче.

Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в меньшей степени глюкокортикоидам. В связи с этим уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно покажут состояние выработки этих гормонов надпочечниками.

В норме натрия в плазме крови содержится 135 - 145 ммоль/л, а калия-3, 8 - 4, 6 ммоль/л. С мочой в норме выделяется 122-260 ммоль/сут. натрия и 25-100 ммоль/сут. калия.

Надпочечники (мозговой слой)

К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще всего прибегают при подозрении на опухоль. Изучают 3 гормона – адреналин, норадреналин, дофамин в крови или плазме. Уровень их в плазме равняется – адреналина < 0, 480 нмоль/л, норадреналина 0, 615 – 3, 239 нмоль/л и дофамина - < 0, 888 нмоль/л.

При феохромацитоме (опухоль мозгового слоя надпочечников) выделение катехоламинов увеличено.

В диагностике опухолей надпочечников очень большую помощь оказывает компьютерная томография. Диагностическая точность метода 90%, причем удается отличить гипертрофию от опухоли.

3.Клиническая симптоматика при сахарном диабете

Диабет может быть асимптомным, или может проявиться поражением ряда органов и систем. Молниеносный кетоацидоз может стать первым признаком. Часто заболевание может проявляться язвой нижних конечностей, ретинопатией, протеинурией. Первым проявлением диабета может оказаться инфаркт миокарда в молодом возрасте; у женщин - большой плод, упорный зуд в области половых органов, рецидивирующая гнойничковая инфекция кожи и т. д.

Заболевание имеет тенденцию семейной проявляемости.

Данные расспроса

Жалобы больных очень характерны и дают возможность поставить вероятностный диагноз СД. Основными жалобами являются: жажда, сухость во рту, употребление большого количества воды (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), иногда повышенный аппетит (булимия), кажущееся беспричинным выпадение зубов, так называемая альвеолярная пиорея (гноетечение из-под зубов, с гнилостным запахом изо рта), разрыхление десен, иногда упорный фурункулез, зуд кожных покровов, особенно в области половых органов, промежности.

Каков генез этих жалоб? Как уже говорилось выше, уменьшение инсулина имеет следствием быстрое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). До определенного уровня (примерно до 9, 9 ммоль/л) почки реабсорбируют это повышенное количество глюкозы, поступающей с первичной мочой в канальцы, за счет усиления реабсорбционной способности, однако на каком-то этапе канальцы оказываются недееспособными, и в мочу поступает глюкоза - развивается гликозурия. Последняя в свою очередь ведет к полиурии, так как большое количество глюкозы повышает осмотическое давление в канальцах и уменьшает обратное всасывание воды. Уменьшена также реабсорбция натрия в канальцах. Организм теряет очень большое количество воды, это приводит к угнетению функции слюнных желез, вследствие чего возникает сухость во рту и жажда. Для утоления жажды больные употребляют много воды, что способствует усилению полиурии.

Гликозурия ведет к потере большого количества энергетических веществ, что сопровождается появлением чувства голода. Больные употребляют много пищи (булимия), что приводит к усилению гипергликемии.

Таким образом, создается как бы порочный круг: уменьшение инсулина ведет к гипергликемии, а она к гликозурии, последняя к полиурии и булимии (полифагии). Полиурия способствует развитию полидипсии (усиленной жажде), которая в свою очередь усиливает ее, а булимия увеличивает гипергликемию и приводит к еще большему усилению гликозурии.

Зуд считается обусловленным накоплением глюкозы в коже и раздражением ею рецепторов кожи.

При СД нарушены все виды обмена веществ, возникают глубокие сдвиги в иммунологических реакциях, ферментах, гормональных системах, энергетическом обмене. Все это, а также накопление глюкозы в порах кожи, на ее поверхности приводит к тому, что внесенная при расчесах инфекция находит благоприятные условия для своего развития и возникает упорный фурункулез или пиодермия. Следствием понижения сопротивляемости организма и нарушения иммунологических реакций является и альвеолярная пиорея, а также наблюдающееся часто обострение туберкулеза у этих больных.

4.Методика проведения тестов на толерантность к глюкозе, интерпретация результатов теста.

Тест толерантности к глюкозе. Гипергликемия и гликозурия легко определяются у больных явным сахарным диабетом. Однако у очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест.

Если здоровому человеку однократно дать большую дозу глюкозы, то это вызовет кратковременный умеренный подъем ее в крови с последующим падением до и даже ниже нормы за счет выброса большого количества инсулина. У больного же скрытым диабетом выброс инсулина невозможен, поэтому уровень глюкозы поднимается значительно, и нормализация его затягивается на длительное время.

Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м² площади тела) глюкозы, растворенной в 100-200 мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2, 5 ч - может упасть ниже нормы. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более.

Как уже говорилось выше, одним из лучших методов является прямое определение инсулина в крови. В настоящее время применяют радио иммунологический метод прямого определения инсулина в крови. Норма иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме от 5 до 25 мЕД/л.

5.Осложнения сахарного диабета: микроангиопатии и макроангиопатии.

6. УЗИ и КТ щитовидной железы. Какие параметры щитовидной железы определяются этими методами исследования

Одним из объективных методов изучения морфологии и функции щитовидной железы является сканирование при помощи радиоактивных изотопов. На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и гиперфункции.

В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют ее ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ в настоящее время является методом выбора в определении размеров щитовидной железы и наличия изменений в ее структуре.

Высокоэффективным методом исследования является КТ, позволяющая изучать размеры и структуру, выявить в ней опухоли или другие изменения

7. Жалобы и данные осмотра при гипотиреозе (микседеме). Как меняется уровень тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона при гипотиреозе.

. Больные с гипотиреозом обычно жалуются на слабость, вялость, сонливость, ухудшение памяти, снижение работоспособности, зябкость. При осмотре больных можно отметить их медлительность, заторможенность, апатию. Обращает на себя внимание бледное, отечное, маскообразное лицо с узкими глазными

щелями. Кожа становится толстой, грубой, сухой, иногда с участками ороговения и шелушения, холодной на ощупь. Своеобразный плотный отек кожи, не оставляющий в отличие от обычного отека ямок после надавливания, обусловливается при микседеме нарушениями обмена мукополисахаридов и лимфостазом. Отмечаются также сухость и ломкость волос, их выпадение (особенно в области наружной части бровей), ломкость, исчерченность и тусклость ногтей. Отечность и утолщение голосовых связок и языка приводят к замедленной и нечеткой речи, грубому и низкому тембру голоса. Обнаруживаются характерные изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение систолического и пульсового давления, уменьшение ударного и минутного объемов крови, скорости кровотока. Нередко выявляется экссудативный перикардит, который в случаях тяжелого течения заболевания может сочетаться с асцитом, гидротораксом, создавая, таким образом, полную картину гипотиреоидного полисерозита. На ЭКГ могут регистрироваться низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала Р—Q снижение интервала S—Т и изменения зубца T. Больные гипотиреозом склонны к бронхитам и пневмониям, отличающимся часто торпидным течением. При гипотиреозе выявляются, как правило, различные изменения пищеварительного тракта. Часто обнаруживают пародонтоз, разрушение зубов. В связи с ослаблением моторики желчного пузыря и кишечника возникают запоры, метеоризм, возрастает вероятность развития желчнокаменной болезни. При гипотиреозе отмечаются серьезные расстройства функций центральной и периферической нервной системы. Прогрессируют безразличие к окружающему, снижение интеллекта, иногда возникают психозы. У больных появляются парестезии, судороги, шаткость походки, в ряде случаев присоединяются сильные радикулярные боли. В анализах крови обнаруживаются анемия (у 60—70% больных), относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Характерным признаком гипотиреоза является гиперхолестеринемия. Отмечаются также снижение уровня Т3 и Т4 и повышение уровня ТТГ (иногда в десятки раз), что часто служит наиболее ранним диагностическим признаком заболевания. Снижение функциональной активности щитовидной железы подтверждается также уменьшением содержания СБЙ, снижением поглощения 131I щитовидной железой, низкими показателями основного обмена. Осложнения. Наиболее серьезным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, которая возникает в результате резкого снижения уровня тиреоидных гормонов в крови и последующего нарушения обменных процессов. Ее возникновение могут спровоцировать охлаждения, стрессы, острые инфекции, хирургические вмешательства. Клинически гипотиреоидная кома проявляется потерей сознания, падением температуры тела (ниже 35 °С), резкой брадикардией и артериальной гипотензией, урежением дыхания, накоплением жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях. При отсутствии экстренных лечебных мероприятий может наступить смерть.

8. Жалобы и данные осмотра при гипертиреозе. Как меняется уровень тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона при гипотиреозе

. Больные диффузно токсическим зобом, как правило, предъявляют множество жалоб. Одними из наиболее часто встречающихся являются жалобы на повышенную нервную возбудимость, впыльчивость, беспричинное беспокойство, плаксивость, суетливость, рассеянность, снижение усидчивости, нетерпеливость во всем, нарушения сна, снижение памяти, тремор рук. Эти симптомы свидетельствует о поражении коры головного мозга вследствии воздействия тиреоидина.

Почти все больные жалуются на тахикардию, что свидетельствует о гиперстимуляции симпатической нервной системы. Очень часты также жалобы на потливость, чувство жара, мышечнуюя слабость, похудание, что связано с повышением основного обмена таких больных, липолитическим и белково катаболическим эффектом тиреоидина.

Многие больные отмечают расширение глазной щели, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Со стороны ЖКТ больные отмечают повышение аппетита, запоры или поносы, иногда боли в животе.

Наряду с тахикардией, больные могут жаловаться на перебои в области сердца.

У ряда больных может иметь место жалоба на субфебрилитет.

может дать много ценной диагностической информации. При осмотре видна 2 степень увеличения щитовидной железы. Бросается в глаза возбудимость больного, его суетливость, нетерпеливость. Можно видеть снижение массы тела. Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.

Путем осмотра выявляется тремор – больного просят вытянуть руки, раздвинуть пальцы и закрыть глаза. Как правило, в такой позе появляется мелкая дрожь пальцев, век. Дрожит также высунутый язык.

Основные диагностические исследования – определение Т3 и Т4, концентрации которых оказываются увеличенными. О нормах было сказанно в разделе функциональной диагностики.

Уровень ТТГ крови может оказаться и низким и высоким, смотря по патогенезу болезни. При гипофизарном генезе (опухоли гипофиза) уровень ТТГ в крови высокий. При иных вариантах – низкий.

Возможна гипохолестринемия, умеренная гипергликемия из-за нарушения толерантности к глюкозе.

У больных выявляется увеличение поглощения радиоактивного йода щитовид­ной железой.

У 80—90% больных в крови выявляется повышенный тит­р антител, стимулирующих рецепторы к ТТГ.

9. Методика и техника осмотра, пальпации и перкуссии щитовидной железы. Степени увеличения щитовидной железы

Пальпация является ценным методом, помогающим в диагностике заболеваний щитовидной железы. У здоровых людей щитовидная железа обычно не пальпируется, за исключением лиц (как правило, женщин) с очень худой шеей. Прощупываемая щитовидная железа свидетельствует чаще всего о той или иной степени ее увеличения. Существует три наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы. При первом способе врач, находящийся спереди от больного, ставит согнутые II—V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключич-но-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей несколько кнутри от передних краев упомянутых мышц. В момент пальпации больного просят сделать глоток, в результате чего щитовидная железа перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами врача. Перешеек щитовидной железы пальпируется с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении. При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для лучшего расслабления мышц шеи больного просят слегка наклонить голову вперед. Ладонью левой руки врач фиксирует сзади шею больного, а пальцами правой руки проводит пальпацию щитовидной железы. При этом пальпация правой доли производится большим пальцем, а пальпация левой доли — сложенными вместе остальными пальцами. При третьем способе пальпации щитовидной железы врач находится сзади больного. Большие пальцы рук устанавливает на задней поверхности шеи, а остальные пальцы располагает над областью щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудиноключично-сосцевидных мышц. Если щитовидную железу удается пропальпировать, то характеризуют ее размеры, поверхность, консистенцию, наличие узлов, подвижность при глотании, болезненность.

Измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, располагая сантиметровую ленту сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди — на уровне наиболее выступающей области щитовидной железы. Размеры крупных узлов можно определить с помощью специального циркуля. Перкуссия Метод перкуссии может помочь в выявлении загрудинного зоба. В таких случаях над рукояткой грудины отмечается укорочение перкуторного звука

1. Первая степень: Щитовидная железа визуально не изменена, изменения не пальпируются, но в момент глотания виден перешеек, соединяющий доли железы.

2. Вторая степень: Доли железы хорошо пальпируются и заметны во время глотания. Очертания шеи при этом пока остаются прежними.

3. Третья степень: Зоб и перешеек железы становятся хорошо видимыми, шея утолщается, но выраженного физического дискомфорта это пока не причиняет.

4. Четвертая степень: Зоб продолжает расти, очертания шеи сильно меняются, на ней прорисовываются контуры долей железы, видимые даже в состоянии неподвижности и покоя.

5. Пятая степень: Зоб приобретает большие размеры и начинает сдавливать рядом находящиеся органы: трахею, пищевод, кровеносные артерии, голосовые связки, что может сопровождаться одышкой, затруднением процессов жевания и глотания, чувством тяжести в груди, головными болями, изменением голоса.

ШАМОВ Зоб означает увеличение щитовидной железы. В настоящее время, по классификации ВОЗ различают как бы 3 степени состояния щитовидной железы: 0 степень – щитовидная железа не увеличена – определяемый при УЗИ объем у жещин до 15 см³, у мужчин – до 20. 1 степень – внешне зоб может быть не виден, но он выявляется при пальпации. Объем железы увеличен. 2 степень – видимое на глаз увеличение железы.

10. Механизм образования и методы выявления глазных симптомов при тиреотоксикозе.

Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.

Так, например, нелегко объяснить пучеглазие (экзофтальм). В настоящее время доказано, что оно обусловлено контрактурой m. orbitalis (мюллеровой мышцы). Раньше его объясняли разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки, расширением ретробульбарных вен, артериальных сосудов орбиты и пр. Против этих предположений говорит отсутствие выраженных изменений сосудов глазного дна, а главным образом то обстоятельство, что пучеглазие может появиться внезапно—иногда за несколько часов. В подобных случаях оно бывает связано с раздражением шейного симпатического нерва. Раздражение симпатического нерва может привести в состояние резкого сокращения m. orbitalis, которая при этом охватывает сзади глазное яблоко и таким образом как бы выдвигает глаз из орбиты. Так как через m. orbitalis проходят вены и лимфатические сосуды, при спастическом сокращении мышцы возможно их сдавление с развитием отека век и ретробульбарного пространства. Экзофтальм у больных тиреотоксикозом может вовсе отсутствовать. Обычно он бывает двусторонним, реже (примерно у 10% больных) наблюдается односторонний экзофтальм.

Редкое мигание (симптом Штельвага), широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), и особый блеск глаз объясняют повышенным тонусом m. tarsalis sup. et infer. Симптом Грефе непостоянен. Характеризуется он отставанием века (верхнего) от радужной оболочки при взгляде вниз, таким образом что между веком и радужной оболочкой становится видна белая полоска склеры. Этот симптом также объясняют повышенным тонусом m. levatoris palpebrae, вследствие чего нарушается произвольное движение верхнего века. При фиксации глазом какого-либо движущегося предмета глазное яблоко движется за ним свободно. Симптом Грефе встречается не только при тиреотоксикозе. Он наблюдается и при различных кахексических состояниях, не имеющих ничего общего с тиреотоксикозом. Симптом Мебиуса—слабость конвергенции—характеризуется тем, что при выраженном тиреотоксикозе больные начинают быстро дивергировать. Этот симптом иногда встречается и у здоровых людей. Кроме того, он далеко не постоянен. Помимо уже перечисленных глазных симптомов, у больных тиреотоксикозом встречается так называемый симптом Кохера—ретракция века (верхнего) при быстрой перемене взгляда, но и он не постоянен. Заслуживают внимания и нарушения слезоотделения у больных тиреотоксикозом. Иногда оно усилено, иногда понижено. При длительно существующем пучеглазии (экзофтальм) у больных вследствие несмыкания век днем и ночью развивается конъюнктивит, воспалительные изменения роговой оболочки и даже панофтальмит, что, естественно, представляет большую опасность. К глазным симптомам при тиреотоксикозе можно отнести и так называемый симптом Еллинека—потемнение кожи на веках. Встречается он нечасто и диагностического значения не имеет.

11. Симптоматология, основные и дополнительные методы диагностики тиреотоксикоза. Понятие о диффузном токсическом зобе.

Термин диффузный токсический зоб имеет ряд синонимов: тиреотоксикоз (гипертиреоз); Базедова болезнь; зоб токсический; зоб экзофтальмический; Парри болезнь; Флаяни болезнь; Грейвса болезнь.

Зоб означает увеличение щитовидной железы. В настоящее время, по классификации ВОЗ различают как бы 3 степени состояния щитовидной железы: 0 степень – щитовидная железа не увеличена – определяемый при УЗИ объем у жещин до 15 см³, у мужчин – до 20. 1 степень – внешне зоб может быть не виден, но он выявляется при пальпации. Объем железы увеличен. 2 степень – видимое на глаз увеличение железы.

Диффузный токсический зоб - заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Наиболее часто наблюдается в возрасте 20—50 лет. Чаще болеют женщины- (3: 1).

. Больные диффузно токсическим зобом, как правило, предъявляют множество жалоб. Одними из наиболее часто встречающихся являются жалобы на повышенную нервную возбудимость, впыльчивость, беспричинное беспокойство, плаксивость, суетливость, рассеянность, снижение усидчивости, нетерпеливость во всем, нарушения сна, снижение памяти, тремор рук. Эти симптомы свидетельствует о поражении коры головного мозга вследствии воздействия тиреоидина.

Почти все больные жалуются на тахикардию, что свидетельствует о гиперстимуляции симпатической нервной системы. Очень часты также жалобы на потливость, чувство жара, мышечнуюя слабость, похудание, что связано с повышением основного обмена таких больных, липолитическим и белково катаболическим эффектом тиреоидина.

Многие больные отмечают расширение глазной щели, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Со стороны ЖКТ больные отмечают повышение аппетита, запоры или поносы, иногда боли в животе.

Наряду с тахикардией, больные могут жаловаться на перебои в области сердца.

У ряда больных может иметь место жалоба на субфебрилитет.

Осмотр может дать много ценной диагностической информации. При осмотре видна 2 степень увеличения щитовидной железы. Бросается в глаза возбудимость больного, его суетливость, нетерпеливость. Можно видеть снижение массы тела. Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.

Путем осмотра выявляется тремор – больного просят вытянуть руки, раздвинуть пальцы и закрыть глаза. Как правило, в такой позе появляется мелкая дрожь пальцев, век. Дрожит также высунутый язык.

УЗИ щитовидной железы выявляет ту или иную степень ее увеличения. ЭКГ позволяет детализировать нарушения ритма и возбудимости, если они имеются. ЭхоКГ покажет нарушения сократительной способности сердца.

Основные диагностические исследования – определение Т3 и Т4, концентрации которых оказываются увеличенными. О нормах было сказанно в разделе функциональной диагностики.

Уровень ТТГ крови может оказаться и низким и высоким, смотря по патогенезу болезни. При гипофизарном генезе (опухоли гипофиза) уровень ТТГ в крови высокий. При иных вариантах – низкий.

Возможна гипохолестринемия, умеренная гипергликемия из-за нарушения толерантности к глюкозе.

У больных выявляется увеличение поглощения радиоактивного йода щитовид­ной железой.

У 80—90% больных в крови выявляется повышенный тит­р антител, стимулирующих рецепторы к ТТГ.

12. Симптоматология, клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики гипотиреоза.

Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Разли­чают первичное и вторичное зааболевание. Синоним болезни – микседема, гипотиреоидизм, болезнь Галла.

Считается, что заболевание впервые описал В. Галл в 1873.

Первичный (90% случа­ев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной желе­зы и сопровождается повышением уровня ТТГ

Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовид­ной железы. Чаще всего вторичный гипотиреоз возникает при опухолях – аденоме гипофиза, краниофарингеомах или сосудистых нарушениях, ведущих к снижению кровоснабжения перелней доли гипофиза (посслеродовый гипопитуаризм, синдром Шихана).

Больные жалуются на вялость, апатичность, медлительность, сонливость, снижение интереса к окружающему, замедление речи и мышления, ухудшение памяти, снижение работоспособности, постоянное чувство зябкости, холо­да (последнее - вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена веществ).

Больные могут отмечать одутловатость лица и отёки конечностей Особенностью последних является то, что при надавливании не возникают ямки, как это имеет место при обычных отеках. Такие отеки вызва­ны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Именно поэтому данное заболевание имеет еще синонимом микседе­ма (слизистый отек). Это явление объясняют внетиреоидным действием ТТГ.

Нередкой жалобой больных является изменение (огрубение голоса) и снижение слуха (следст­вие отёка гортани, языка и среднего уха). Отек языка чувствуют и сами больные, которые могут предъявлять жалобы на увеличение языка.

Могут отмечаться жалобы на умеренную прибавку массы тела, что также отражает снижение скорости обмена веществ.

Отмечаются жалобы на нарушения функций ЖКТ - мете­оризм, запоры. Достаточно часты жалобы на выпадение волос, их ломкость, сухость; побледнение кожных покровов (как следствие часто развивающейся анемии); нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Уже при сборе жалоб больных можно отметить характерные для данной болезни особенности – замедленность речи и движений, огрубение голоса (особенно у женщин, которые начинают говорить басом), некоторую вязкость мышления.

. При осмотре обращает на себя внимание некоторая отечность, одутловатость лица, периорбитальный отек с сужением глазных щелей, птозом, некоторое ожирения. Характерным признаком может оказаться выпадение бровей, особенно их наружных краев, выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, изрежение волос на голове. Можно заметить и ломкость волос. Нередко заметно и увеличение языка. Из-за довольно часто сопутствующей анемии наблюдается бледность кожных покровов. В ряде случаев можно отметить некоторую желтушность кожных покровов (из-за избытка циркулирующего каротина, который при этой патологии очень медленно трансформируется в витамин А в печени).

При осмотре следует обратить внимание на поведение больной – медлительность движений и речи, невнятность последней.

В общем анализе крови можно выявить нормохромную (у детей гипохромная) нормоцитарную анемию.

Из биохимических исследований – возможна гиперхолестеринемия, гипонатриемия, повышение активности КФК, ЛДГ, AСT. Можно выявить склонность к гиперкоагуляции.

АД имеет тенденцию к снижению. Со стороны почек можно выявить уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ.

На ЭКГ – подтверждение брадикардии, снижение вольтажа во всех отведениях. ЭхоКГ выявляет снижение сердечного выброса, подтверждает кардиомегалию, может выявляться увеличение количества перикардиальной жидкости.

Одним из доказательных, ранних и наиболее чувствитель­ных тестов при первичном гипотиреозе является значительное повышение кон­центрации ТТГ и сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке крови. Снижено поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой. При вторичном гипотиреозе концентрации ТТГ снижена.

При невозможности детального обследования предлагается следующая клиническая диагностическая проба: больному дают 100 мг тиреоидина 1 раз в день в течение 10 дней. Положительной проба считается в том случае, если уменьшатся отеки и наступит улучшение.