Сестринская история болезни

I ФИО больного ________________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________________

Профессия, должность ______________________________________________________________

Врачебный диагноз ________________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________________________

Дата и время приема пациента _______________________________________________________

II Причина обращения:

Жалобы пациента в настоящий момент _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

III Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

IV История болезни

Когда и как началось настоящее ухудшение _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Как протекало впервые _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Обострения и их характер _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Проводимое ранее лечение и его характер _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Проводимые исследования _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

V История жизни

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Условия труда, профессиональные вредности _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез (менструальная, половая, детородная функция, наличие гинекологических заболеваний) _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез

Непереносимость пищи ___________________________________________________________

Непереносимость лекарств ________________________________________________________

Непереносимость бытовой химии __________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности питания (что предпочитает) __________________________________________________

Курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _____________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Наследственность, наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, другие ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vl Обследование – 1 этап СП (подчеркнуть, описать подробно)

1 Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _________________________________

_______________________________________________________________________________________

2 Рост ______________________________________________________________________________

3 Вес _______________________________________________________________________________

4 Температура _______________________________________________________________________

5 Состояния кожи и слизистых

Тургор, влажность _________________________________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) _____________________________________

Дефекты (пролежни, опрелости, мацерация, раны) ______________________________________

Отеки ____________________________________________________________________________

Провести оценку риска развития пролежней (шкала Ватерлоу) ____________________________

Сыпь _____________________________________________________________________________

6 Костно-мышечная система

Деформация скелета (да, нет) ________________________________________________________

Деформация суставов (да, нет) _______________________________________________________

Атрофия мышц (да, нет) _____________________________________________________________

Существуют ли сложности при ходьбе, зависимость _____________________________________

7 Дыхательная система

Число дыхательных движений _______________________________________________________

Дыхание глубокое (да, нет) __________________________________________________________

Дыхание ритмичное (да, нет) ________________________________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ____________________________

Экскурсия грудной клетки __________________________________________________________

Симметричность (да, нет) ___________________________________________________________

Кашель (да, нет) ___________________________________________________________________

Мокрота (да, нет) __________________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная _________________________________

Запах специфический (да, нет) _______________________________________________________

Аускультация легких _______________________________________________________________

Дыхание (везикулярное, жесткое) ____________________________________________________

Хрипы (наличие, отсутствие) ________________________________________________________

8 Сердечно-сосудистая система

PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

АД на двух руках (левая, правая) _____________________________________________________

9 Желудочно-кишечный тракт

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствие) ____________________________________________

Глотание (нормальное, затрудненное) _________________________________________________

Съемные зубные протезы (да, нет) ____________________________________________________

Язык обложен (да, нет) ______________________________________________________________

Рвота (да, нет) _____________________________________________________________________

Характер рвотных масс _____________________________________________________________

Стул (нормальный, понос, запор, недержание) __________________________________________

Живот

ассиметричен (да, нет) ____________________________________________________________

болезненность при пальпации (да, нет) ______________________________________________

обычной формы _________________________________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _______________________________________________

наличие искусственного отверстия колостома (да, нет) ________________________________

10 Мочевыделительная система

Мочеиспускание (нормальное, затруднено, болезненное) ________________________________

Цвет мочи (обычный, изменен, гематурия) ____________________________________________

Наличие искусственного отверстия цистостома (да, нет) ________________________________

11 Эндокринная система

Характер оволосения (мужской, женский) _____________________________________________

Распределение подкожно-жировой клетчатки (мужской, женский) _________________________

Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ______________________________________

Признаки акромегалии (да, нет) ______________________________________________________

12 Нервная система

Сон (нормальный, бессонница, беспомощность) ________________________________________

Тремор (да, нет) ___________________________________________________________________

Нарушение походки (да, нет) ________________________________________________________

Парезы, параличи (да, нет) __________________________________________________________

VII Психологическое и интеллектуальное обследование

Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) ______________________________________________

Поведение (адекватное, неадекватное) _________________________________________________

Настроение _______________________________________________________________________

Эмоциональное состояние (спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее) ________________________________________________________________________________

Уровень образования _______________________________________________________________

Долговременная и кратковременная память ____________________________________________

Имеются ли трудности при общении __________________________________________________

Выражение эмоций, нужд ___________________________________________________________

Реакция на заболевание, больницу ___________________________________________________

Ценностные ориентации, религиозные верования ______________________________________

VIII Социальное обследование

Жилищные условия ________________________________________________________________

Семья, друзья _____________________________________________________________________

Материальное благополучие, доход ___________________________________________________

Работа (сохранена ли работоспособность) ______________________________________________

Досуг, отдых, интересы (есть ли возможность отдыхать, реализовывать свои увлечения) _______________________________________________________________________________________

Сеть социальной поддержки _________________________________________________________

Потребность информации о заболевании _______________________________________________

IX Окружающая среда

Факторы риска ______________________________________________________________________________________

Вредные привычки ________________________________________________________________