ASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Клиническая задача

для Годовой аттестации (Итогового контроля) интернов 6 курса по дисциплине «Психиатрия и наркология» по направлению подготовки «Диагностика психического расстройства (делирия), обусловленного гриппом тяжелого течения».

Номер клинической задачи №2

Задача:

Вы – терапевт из приемного покоя городской больницы №7. К вам поступила девушка 21 года в связи с неправильным поведением, с диагнозом грипп тяжелого течения.

Задание:

1. Проведение осмотра, опроса и физикального обследования пациента с делирием;

2. Клиническая оценка (синдромальная) психического состояния пациента;

3. Проведите интерпретацию клиникопсихопатологических данных;

4. Тактика оказания помощи, исходя из выраженности структуры синдрома;

5. Тактика ведения пациента с делирием, осложнившего грипп тяжелого течения.

Клинические детали:

Вы врач приемного покоя терапевтического отделения. К вам поступила девушка 21 лет, со слов соседки по комнате заболевание началось с жалоб на слабость, головокружение, одышку, повышенную чувствительность к внешним раздражителям, расстройство сна, кошмарные сновидения, возникающий в вечернее время неопределенный страх.

Основные жалобы/вступительное заявление: со слов соседки по комнате заболевание началось с жалоб на слабость, головокружение, одышку, повышенную чувствительность к внешним раздражителям, расстройство сна, кошмарные сновидения, возникающий в вечернее время неопределенный страх.

Объективно: Общее состояние тяжелое, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные. Температура тела 40^о С. ЧД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин. Перкуторно в нижних отделах притупление В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах слышны разнокалиберные влажные хрипы.. Язык влажный облажен белым налетом. ЧД 22 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание в норме. Стул в норме.

Неврологический статус: из-за психичекого состояния пациенки не удается провести неврологический осмотр.

Психический статус: Привлечь внимание удается с трудом и тогда больная после коротких настойчивых вопросов: «что с тобой», «как тебя зовут», «что ты видишь», «что ты слышишь» называет свою фамилию, имя, но не понимает, где находится, какой сегодня день, кто с ней говорит. Реагирует на мнимые, устрашающие образы, со страхом отвечает мнимым собеседникам. Из кратких ответов можно понять, что больная видит страшных животных, людей, которые нападают на неё, угрожают. Себя беспокойно, постоянно меняет позу, куда-то стремится, сбрасывает с себя что-то, отталкивает от себя кого-то, защищается, пытается встать, то садится, то прячет лицо. Спонтанно или на вопросы врача произносит: «змея», «люди», «звери», «не кусайте», «не приближайтесь». Больная быстро истощается, гримасы страха сменяются недоумением, отрешенностью, но затем психомоторное возбуждение возобновляется. Критики к своему состояни нет.

Лабораторно-инструментальные показатели:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Гемоглобин, г/дл	126	120-140 г/л
Эритроциты х1012/л	3,3	3-4 x1012
ЦП	0,9	0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л	11,0	3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л	260	180-320
Нейтрофилы %
с\я %	53	47-72
п\я %	4	1-6
Эозинофилы	1	До 5%
Базофилы
Моноциты%	3	3-11
Лимфоциты %	38	27-30
СОЭ мм/час	20	6-9

ОАМ:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Цвет	желтая	желтый
Реакция	Кислая	нейтральная
Удельный вес	1012	1003-1030
Эпителий плоский	2-3 в п/зр	1-2 в п/зр
Лейкоциты	10 в п/зрения	До 5 в п/зр
Эритроциты	3 в п/зр	-
Слизь	+	+
Белок	0,033г/л	-

Биохимический анализ крови:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Общий белок, г/л	65	64-83 г/л
Глюкоза, ммоль/л	3	4,0-6,1 ммоль/л
Билирубин общий, мкмоль/л	20	5,0-21,0 мкмоль/л
Общий холестерин, ммоль/л	3,4	2,8-5,9 ммоль/л
Натрий, ммоль/л	130	134-150 ммоль/л
Калий, ммоль/л	3	3,6-5,3 ммоль/л
Мочевина, ммоль/л	5,1	2,8-7,5 ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л	97	53-96 мкмоль/л
АСТ, Ед/л	40	До 35 Ед/л
АЛТ, Ед/л	45	До 35 Ед/л

Коагулограмма

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Время свертывания, мин	4	5-10
Фибриноген, г/л	5,1	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек	21	14-17
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) – сек	22	24-35
МНО	2.0	2,0-3,0

Заключение рентгенографии ОГК: На рентгенограмме органов грудной клетки рентгенологические признаки двусторонняя нижнедолевой пневмонии.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)

Номер клинического случая: №2

Наименование клинического случая: «Диагностика психического расстройства (делирия), обусловленного гриппом тяжелого течения».

Имя:Айгуль Асланова (кроме пациенке должно быть сопровождающее лицо "соседка по комнате", которое дает объективную информацию связанную с состоянием пациенки)

Возраст: 21

Пол: женский

Национальность: казашка

Ключевые образовательные задачи/цели:

• Диагностировать и определить тактику ведения при делирии.

• Получение информированного согласия на диагностику и лечение делирия, вызванного интоксикацией.

Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в оценочном и чек листах, видеозапись.

Окружающая обстановка: палата приемного покоя.

Обстановка экзаменационной комнаты: стол, 2 стула, кушетка, компьютер, медицинский шкаф, фонендоскоп, тонометр, часы с секундомером, шкаф с медикаментами(антибиотики, жаропонижающие, противовоспалительные препараты, нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты)

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием для экзаменуемого.

2. Сценарий для волонтера: пациента.

3. Оценочный и чек листы каждому экзаменатору

4. Стол – 1 шт.

5. Стулья – 2 шт.

6. Кушетка – 1 шт.

Клинические детали:

Я - Айгуль Асланова, мне 21 лет, я студентка. Несколько дней назад я заболела ОРВИ как мне сказал врач в поликлинике. Я принимала какие-то лекарства. Мне кажется что я вполе здорова только меня мучает кашель. Моя болезнь меня исколько не беспокоит в отличие от того что происходит со мной(мне страшно, ощущаю приближение чего-то нехорошего и т.д.)

Сейчас 10 часов вечера. Мне страшно, я напугана, плохо понимаю, что вокруг происходит. Мелькают образы страшных животных, которых я прежде не видела - чудовища. Я чувствую приближение опасности. Мне некуда бежать. Очень страшно. Нескольок часов назад появился образ страшного человека в черном, я не могу понять, что он от меня хочет. Скорее всего он меня преследует, и я его боюсь. Вокруг меня так же люди, но я никого не узнаю. Они одеты в белое, но я не знаю что это значит. Я не хочу ни с кем общаться. Человек в черном мне не отвечает хотя я уж несколько раз спросила кто он. Место, куда меня привезли (больница), мне не известно, но похоже на дом моей матери, где я выросла. Там тоже было всегда много народу, как здесь. Я брожу по комнате пытаюсь спрятаться от чудовищь, которые со всех сторон приближаются ко мне. Надо мной стоит фигура темного человека.

Установка

Вас доставили по скорой помощи в приемный покой 7 городской больницы в сопровождении подруги по общежитию. Однако вы не понимает что происходит вокруг Вас, так как погружены в собственные болезненные преживания, вас приследует некая черная фигура, чудовища, поэтому вам страшно, ведете себя беспокойно. Мало сконцентрированы на происхрдящем с вами: осмотре врачей. Не понимаете кто с вами общается. Не узанне собсвенную подругу. Хотите избавиться от преследователей. Не считаете свое состояние болезненым. Можете сообщить что вы полностью здоровы и у вас только есть кашель.

Анамнез жизни:

Вы на третьем курсе университета.

Вы росли и развивались соответственно возрасту. Материально-бытовые условия ниже удовлетворительных. Живете в общежитие, в комнате в четвером.

Менструальная функция с 13 лет, установились не сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет.

ВИЧ, гепатитом не болела.

Перенесенные заболевания/операции: в детстве инфекции

Аллергии: антибиотики пенициллинового ряда, аспирин, мед, полынь

Медикаменты: принимала в течение 3-х дней:

Парацетомол 0,5 г-1 таблетка-2 раза по 2 таблетки

Ремантадин 100 мг - 1 таблетка-3 раза в день

Семейный анамнез:

• бабушка болеет сахарным диабетом 2 типа

• Мама страдает вегето-сосудистой дистонией

Состояние пациента:

Поведение

Бродите по комнате, прячетесь от кого-то куда-то стремитесь. С трудом удается установить с вами контакт, но и тогда даете лишь краткие, односложные ответы, иногда не в плане заданного вопроса. Не понимаете, где находитесь, не знаете текущей даты. Однако ориентированы в собственной личности: знаете свое имя, возраст, род занятий, но не знаете текующую даты, время суток, место, где находитесь. Времена озираетесь, замечаете что-то, реагируете гримасами страха, отвращения. Напуганы.

Идеи и мысли: не удается установить продуктивный контакт, для того чтобы подробно узнать у переживаниях пациентки по поводу своей болезни.

Беспокойства: эмоции не связаны с текущей ситуацией. Пациентка погружена в болезненные переживания. реагирует на мнимые, устрашающие образы, со страхом отвечает мнимым собеседникам. Из кратких ответов можно понять, что больная видит страшных животных, людей, которые нападают на неё, угрожают

Ожидания: в связи с состоянием пациентки не удается полностью оценить ожиданий. Она ведет себя согласно субъективным переживаниям и хочет избавиться от мнимых преследователей.

Чувства: испытывает страх перед болезненными представлениями, беспокойство, тревогу, куда-то стремиться, представляет опасность на себя

Обучение Стандартизированного Пациента/ Инструкции по игре:

Инструкции по игре:

Одежда – пижама или домашний халат; настроение – напуганна вследствии своих внутренних переживаний, устрашающие галлюцинации.

Как отвечать на эмоциональные темы и вопросы: Привлечь внимание удается с трудом и тогда больная после коротких настойчивых вопросов: «что с тобой», «как тебя зовут», «что ты видишь», «что ты слышишь», называет свою фамилию, имя, но не понимает, где находится, какой сегодня день, кто с ней говорит.

Как отвечать на вопросы о страхах, беспокойствах и убеждениях пациента, касающихся его болезни: реагирует на мнимые, устрашающие образы, со страхом отвечать мнимым собеседникам. Из кратких ответов можно понять, что больная видит страшных животных, людей, которые нападают на неё, угрожают

Физические показатели: тяжелое состояние. При осмотре врач выяляет в легких пациенки множественные хрипы, кашель с мокротой. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. Пациентка беспокойная. Пытается подняться с места, бродит, лоивт что-то в вохдухе, неожиданно начинает спрашивать мнимого преследователя, что он хочет. Не понимает где находится, не узнает подругу и не может определить кто это в белых халатах "не знаю, может быть студенты". Считает себя здровой, не отвечает на некоторые вопросы, не понимает, где находится, считает, что у себя дома.

Представление симптомов или проблем

Интерн может спросить Вас: : «что с тобой?»

Ответ: (ответ даете после паузы, испуганно озираясь по сторонам) страшно. Стоит непонятный человек. Говорит, что забере меня.

Интерн: «как тебя зовут?»

Ответ: Асель

Интерн: «что ты видишь?»

Ответ: пришел черный человек. Много пауков вокруг.

Интерн: «что ты слышишь?»

Ответ: вас шипят насекомые. Еще со мной говорит какой-то черный человек.

Если врач-интерн не спрашивает, действуете соглассно выше описанному, согласно вашим представлениям о болезни, а так же действиям описанным в графе "поведение".

Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент во время встречи):

• Где я?

• Вы кто?

• Зачем меня преследуют?

«Запрограммированные (согласованные) ответы».

1. И(интерн): что предшествовало данному состоянию Асель?

С (соседка по комнате): Она простудилась. Врач в поликлинике сказал, что это может быть грипп.

2. И:она принимала лекарства?

С: Я видела "ремантадин" на ее тумбочке, а так же парацетомол и аспирин. Похоже ей ничего не помогло, а стало только хуже.

3. И:Вы сказали ей стало хуже? До каких цифр был подъем температуры? Наблюдалось ли изменения в её физическом состоянии?

С:До 40-41⁰С. Она стала беспокойной. Плохо спала. Появился кашель с мокротой.

4. И: Сколько дней болела Асель?

С: Около трех дней.

5. И: Как началось меняться психическое состояние?

С: стала просить тишины, беспоиться. Была слабой. Плохо спала ночью. Были кошмары. Подскакивала с постели не могла понять, где находится. Вечером чего-то боялась.

6. И:Что случилось после того, как появился страх и она стала беспокойной?

С: Асель перестала узнавать соседок по комнате. Ее поведение стало странным. Она нас пугала. К тому же я боялась за ее здоровье. Мы вызвали скорую. Я думаю ее состояние связано с болезнью.

Согласие на госпитализациюи лечение Я, ______________________________________________________________ __________г.р. (фамилия,имя, отчество) получил подробное разъяснение о том, что необходимое мне обследование и лечение может быть проведено только в условиях стационара, а отказ от него может привести к утяжелению проявлений и течения болезни. я ознакомлен с правилами внутреннего распорядка для больных, условиями и режимом содержания в стационаре. рассмотрев предложенные мне альтернативы, я понимаю необходимость лечения в стационаре. я согласен на свою госпитализацию _________________________________________________________ в стациона. Дата Подпись пациента Фамилия И.О. врача

Оценочный лист (check-list)

По клиническому случаю «Диагностика психического расстройства (делирия), обусловленного гриппом тяжелого течения»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
		выполнил правильно	выполнил с замечаниями	не выполнил
	Провел сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологический анамнеза со слов сопровождающего лица(подруги)	8	4
	Навык самопрезентации	2	-	0
	Установил первоначальный контакт с пациентом (зрительный контакт, установил оптимальную дистанцию)	2	-	0
	определет тяжесть интоксикационного синдрома, синдрома помраченного сознания(делирия) Общее тяжелое состояние. При осмотре врач выяляет в легких пациенки множественные хрипы, кашель с мокротой. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. Пациентка беспокойная. Пытается подняться с места, бродит, ловит что-то в вохдухе, неожиданно начинает спрашивать мнимого преследователя, что он хочет. Не понимает где находится, не узнает подругу и не может определить кто это в белых халатах "не знаю, может быть студенты". Считает себя здровой, не отвечает на некоторые вопросы, не понимает, где находится, считает, что у себя дома.	8	4	1
	Провел физикальный осмотр: Общее состояние тяжелое, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные. Температура тела 40о С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин. Перкуторно в нижних отделах притупление В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах слышны разнокалиберные влажные хрипы.. Язык влажный облажен белым налетом. ЧД 22 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание в норме. Стул в норме.	10	5	1
	Правильно определил психический статус: Привлечь внимание удается с трудом и тогда больная после коротких настойчивых вопросов: «что с тобой», «как тебя зовут», «что ты видишь», «что ты слышишь» называет свою фамилию, имя, но не понимает, где находится, какой сегодня день, кто с ней говорит. Реагирует на мнимые, устрашающие образы, со страхом отвечает мнимым собеседникам. Из кратких ответов можно понять, что больная видит страшных животных, людей, которые нападают на неё, угрожают. Себя беспокойно, постоянно меняет позу, куда-то стремится, сбрасывает с себя что-то, отталкивает от себя кого-то, защищается, пытается встать, то садится, то прячет лицо. Спонтанно или на вопросы врача произносит: «змея», «люди», «звери», «не кусайте», «не приближайтесь». Больная быстро истощается, гримасы страха сменяются недоумением, отрешенностью, но затем психомоторное возбуждение возобновляется. Критики к своему состояни нет.	10	5	0
	Интерпретировал данные лабораторных и инструментальных обследований Лабораторные показатели: Вы осведомлены о результатах анализов. ОАК – лейкоциотоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ БХ - повышение трансаминаз, креатинина, гипонариемия, гипокалиемия ОАМ - протеинурия, гематурия, лейкоцитурия Результаты коагулограммы – повышение свертываемости крови, склонность к тромбообразованию Заключение ренгенолога: признаки нижнедолевой двустороней пневмонии	10	5	0
	Предварительный диагноз: Инфекционный делирий на фоне внебольничной двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени	10	5	0
	Сформулировал и обосновал клинический диагноз: На основании жалоб (ухудшение состония на фоне лихорадки и интоксикации, помрачение сознания, спутанность, дезориентирока во времени и месте(сохранение ориентировки в собственной личности!), галлюцинаторные переживания, сложность установление контакта с пацинткой, возбуждение (бродит по комнате, с кем-то ругает, убегает от мнимых приследователей), тревожность, наличие страхов, данные анамнеза указывающие на начало острой инфекции и быстро утяжеление общего состояния, осутствие результата от амбулаторного лечения, данные физикального и лабораторного обследования (Температура тела 40о С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин. Перкуторно в нижних отделах притупление В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах слышны разнокалиберные влажные хрипы. Язык влажный облажен белым налетом. ЧД 22 в мин.) Лабораторные показатели: ОАК – лейкоциотоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ, БХ - повышение трансаминаз, креатинина, гипонариемия, гипокалиемия ОАМ - протеинурия, гематурия, лейкоцитурия Результаты коагулограммы – повышение свертываемости крови, склонность к тромбообразованию Заключение ренгенолога: признаки нижнедолевой двустороней пневмонии Выставляется клинический диагноз: «Инфекционный делирий на фоне внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени. ДН II-III.»	10	7	2
8	сообщение известия – использовал простые, ясные слова и понятия, донес информацию до пациента, проверяя, как он все понял;	2	-	0
	эмоциональная поддержка - выдержал паузу (10 секунд), проявил эмпатию, вербально и невербально, поощрял его эмоции (отрицание, злость, плач).	2	-	0
	В доступной форме информировал пациента о состоянии его здоровья и аспектах его лечения (навык суммирования) – лечение направлено на устранение неправильного поведения пациенки, ее возбуждения, устранени интоксикации вызванной основным забоелвание и лечение основного заболевания(пневмонии)	2	1	0
	Получил информированное согласие на дальнейшее ведение и лечение (навык обратной связи)	2	-	0
9	Определил возможные осложнения основного заболевания Сепсис Нарастание дыхательной недостаточности Мусситирующий делирий Аменция Риск самоповреждения	10	5	0
10	Лечение: Д иазепам 2 мл-10 мг в/м; купирования возбуждения и галоперидола 2,5 – 5 мг психопродуктивной симптоматики декстроза 5% – 400,0 внутривенно, затем раствора натрия хлорид 400,0 внутривенно Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки	10	5	0
	Тактика дальнейшего ведения пациента Госпитализация в палату интенсивной терапии и организация круглосуточного поста мед.сестры. Консультация психиатра Лечение основного заболевания. проведения дезинтоксикации. Определение возбудителя пневмонии.	2	1	0
	Итого	100	50	0