ASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Клиническая задача

для Годовой аттестации (Итогового контроля) интернов 6 курса по дисциплине «Психиатрия и наркология» по направлению подготовки «Опийный абстинентный синдром».

Номер клинической задачи №1

Задача:

Вы – терапевт из приемного покоя городской больницы №7

К вам поступил мужчина 30 лет.

Задание:

1. Проведение осмотра, опроса и физикального обследования пациента с делирием;

2. Клиническая оценка (синдромальная) психического состояния пациента;

3. Проведите интерпретацию клиникопсихопатологических данных;

4. Тактика оказания помощи, исходя из выраженности структуры синдрома;

5. Тактика ведения пациента с опийным абстинентным синдромом

Объективно:

Физические показатели: Рост 174 см, вес 63 кг.

Общее состояние средней тяжести, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные, единичные высыпания на теле. В локтевых сгибах следы от инъекций. Температура тела 37 ^о С. ЧД 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 82 в мин. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации чувствительный по ходу кишечника. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание в норме. Стул жидкий.

Неврологический статус: зрачки расширены, на свет реагируют незначительно, тремор пальцев рук. В позе Ромберга не устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет с интенцией.

Психический статус: Пациент выглядит неряшливо. Возбужден, не может усидеть в одной позе. Потирает колени, лоб, перебирает пальцами кистей рук салфетку, которой то вытирает лоб, то сморкается громко в нее. Все движения резкие, часто сжимает и разжимает пальцы рук. Резко сжимает челюсти, как процеживая звуки «сквозь зубы», на лице появляются гримасы боли. Говорит напором раздраженно и требовательно. Повторяет часто о том, что ему нужно скорее помочь, «нужно снготворное и обезболевающее». Повторяет о том, что «все ломит .., выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Говорит о том, что «страшно, тревожно, могу умереть, что-то может произойти страшное, возможна катострофа». Продолжает повторять о плохом сне и настоятельно требует поскорее назначить лекартсва «сонники». Быстро раздражается, тут же снова говорит, что нужно в\в сделать препараты, так ка это эффективнее. Сидит в вынужденной позе, наклоняясь и держась за живот. Временами грмко постанывает, резко соскакивает и раздраженно просит о помощи. Коррекции поддается на непродолжительное время.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)

Номер клинического случая: №1

Наименование клинической задачи: Опийная (героиновая) абстиненция

Имя: Сергей Кривошеев

Возраст: 30 лет

Ключевые образовательные задачи/цели:

• Диагностировать и определить тактику ведения при опийной абстиненции

• Получение информированного согласия на диагностику и лечение опийной абстиненции

Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в оценочном и чек листах, видеозапись.

Окружающая обстановка: палата приемного покоя.

Обстановка экзаменационной комнаты: стол, 2 стула, кушетка, компьютер, медицинский шкаф, фонендоскоп, тонометр, часы с секундомером, шкаф с медикаментами(нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты)

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием для экзаменуемого.

2. Сценарий для волонтера: пациента.

3. Оценочный и чек листы каждому экзаменатору

4. Стол – 1 шт.

5. Стулья – 2 шт.

Клинические детали:

Я - Сергей Кривошеев, мне 30 лет, я несколько лет употребляю героин, но уже в течение года собираюсь завязывать. Два дня назад мне стало плохо, "ломает", на дозу денег нет. Начались сильные боли, "тянуло", «сверлящие» боли в позвоночнике, суставах, мышцах челюсти. С устра начало выкручивать живот, рвало 5 раз, тошнит. Чувствую что начинается температура, знобит. Руик дрожат, не могу ничего удержать в пальцах. Думаю сердце остановистся. Всего колотит. Сопли потекли. Сам спать совсем не могу, все "парюсь" как слезть, не могу по несколько часов заснуть. Настроения вообще нет, тоска, безнадежность на душе. Лечился своими силами, принимал парацетомол таблеток 5, не помогло, потом друзья предложили трамадол, несколько таблеток. Полегчало. Потом снова все вернулось. Не выдержал вызвал скорую помощь.

Сейчас 9 часов вечера. Меня трясет изнутри, не могу усидеть на месте в одной позе, возбужден. Потираю колени, лоб, перебираю пальцами кистей рук салфетку, которой то вытираю лоб, то сморкаюсь громко в нее. Повторяю часто о том, что мне нужно скорее помочь, «нужно снотворное и обезболевающее». Раздраженно и требовательно говорю, процеживая звуки «сквозь зубы», на лице появляются гримасы боли. Временами громко постанываю, резко соскакиваю и раздраженно прошу о помощи.

Повторяю часто о том, что нужно скорее помочь, «нужно снотворное и обезболивающее». Говорю, что «все ломит .., выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Говорю о том, что «страшно, тревожно, могу умереть, что-то может произойти страшное, возможна катастрофа». уговорамвести себя сдержанее поддаетесьлишь на время. настоятельно просите о помощи. требую ввести внутривенно лекарства, «чтобы заснуть быстрее».

Установка

Вы наркоман со стажем и много раз уже попадали в больницы поповоду чтого что якобы хотели бросить героин. На самом деле у вас только одно желание получить препарат -сильное снотворное и обезбаливающее. Вы всеми способами добиваетесь получить от врача не реально помощи а сильнодействующее вещество, кроме того вы действительно испытываете сильный физический дискомфорт, что не мешает вам идти на уловки.

Анамнез жизни:

Не работате. Иногда у вас бывает заработок на стройке или грузчиком. У вас неоконченное высшее образование.

Вы росли и развивались соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живете вместе с пожилой матерью на ее пенсию. Материальный доход семьи очень низкий.

Неженат.

У вас был "аппендицит" в 1998 г, сотрясение мозга в 2013г, Госпитализации по поводу лечения наркомании в 2011, 2014гг.

Курите редко, когда не наркотиков до пачки в день. Алкоголь уторебляете как "лекарство" когда ломка в больших количествах до 1 литра. Когда есть героин не употребляете алкоголь. доза возросла до 1 грамма в сутки. Принимаете героин внутривенно в течение 10 лет с 2003 года, когда нет героина заменяете его "аптечными препаратами" (трамадол, димедрол и т.д.).

Лекарства безрецептурного отпуска: (в теченеи двух дней) парацетомол (5 таблеток), трамадол (10 таблеток)

Состояние пациента:

Поведение:

Возбужден, не может усидеть в одной позе. Потирает колени, лоб, перебирает пальцами кистей рук салфетку, которой то вытирает лоб, то сморкается громко в нее. Все движения резкие, часто сжимает и разжимает пальцы рук. Временами грмко постанывает, резко соскакивает и раздраженно просит о помощи. Коррекции поддается на непродолжительное время.

Идеи и мысли:

При встрече с врачом напряженно с недовольством отвечает на вопросы, быстро раздражается и негативно реагирует на замечания. Повторяет часто о том, что ему нужно скорее помочь, «нужно снотворное и обезболевающее». Повторяет о том, что «все ломит, выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Говорит о том, что может умереть от «ломки». Заявляет о плохом сне и настоятельно требует поскорее назначить лекартсва «сонники».

Беспокойства:

«страшно, тревожно, могу умереть, что-то может произойти страшное, возможна катастрофа», страх смерти

Ожидания:

Пациент настоятельно требует лекарства «сонники». Продолжает повторять о плохом сне. Убежден, что ему нужны «внутривенно сделать препараты, так как это эффективнее».

Активно ищет помощи: «нужно снотворное и обезболивающее». Повторяет о том, что «все ломит .., выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Принимал героин несколько месяцев, решил завязать.

Чувства/общее эмоциональное состояние пациента в связи с болезнью:

Злобность, капризность, тоска, безнадежность, раздражительность вплоть до агрессивности, обеспокоенность по поводу нарушения самочувствия, бессонницы, эмоциональная лабильность, двигательное возбуждение.

Обучение Стандартизированного Пациента/

Инструкции по игре:

Одежда – повседневная, неряшливая, неопрятная; настроение – настроение злоба, тоска, переменчивое, нсдержнный и грубый. Одновременно хочет получить у врача желаемое средсво но может неожиданно нагрубить. Раздражительный.

Как отвечать на эмоциональные темы и вопросы: Говорит напором раздраженно и требовательно. Резко сжимает челюсти, как процеживая звуки «сквозь зубы», на лице появляются гримасы боли. Временами громко постанывает, резко соскакивает и раздраженно просит о помощи. Коррекции поддается на непродолжительное время.

Как отвечать на вопросы о страхах, беспокойствах и убеждениях пациента, касающихся его болезни: Повторяет часто о том, что ему нужно скорее помочь, «нужно снотворное и обезболивающее». Повторяет о том, что «все ломит .., выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Говорит о том, что «страшно, тревожно, могу умереть, что-то может произойти страшное, возможна катастрофа».

физикальные симптомы, которые нужно играть – в данном случае нужно играть наркомана, он много раз уже якобы хотели бросить героин. На самом деле у него только одно желание: получить препарат, - сильное снотворное и обезбаливающее. Он всеми способами добиваетесь получить от врача не реальную помощи, а сильнодействующее вещество, кроме того он действительно испытываете сильный физический дискомфорт, что он активно и бурно демострирует.

Физические показатели: Общее состояние средней степени. При осмотре врач должен выявить явления интоксикации: бледность кожных покровов, единичные высыпания на теле, температура тела 37 ^о С, АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 92 в мин. В локтевых сгибах следы от инъекций.

Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации чувствительный по ходу кишечника. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Стул жидкий.

.

Представление симптомов или проблем

Интерн может спросить Вас: «Какие у вас жалобы или проблемы?»

Ответ: все ломит, выкручивает изнутри», «может почки воспалились или еще что-то», «худо мне, скорее помогите». Доктор! Могу умереть от «ломки». Не сплю совсем, не могу заснуть. Надо мне наверное димедрола или диазепама вколоть.

или

Ответ: «у меня тянущие, "сверлящие" боли в позвоночнике».

Если студент не спрашивает, не говорите обо всех симптомах ему сразу: отметьте один или два, которые кажутся Вам наиболее важными. Не говорите сразу обо всех перенесенных заболеваниях.

Если врач-интерн не спрашивает, говорите подробно как вы оказались на приемном покое.

Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент во время встречи):

• можно ли сделать укол, чтобы заснуть быстрее?

• на сколько дней положите в больницу?

• удастся ли мне «завязать» с наркотиками?

Запрограммированные (согласованные) ответы: (если необходимо)

Суть вопроса	Ответ
Какие у Вас жалобы?	Меня беспокоит слабость, потому что я 2 дня не спал. Появилась сильная тревога и беспокойсво, что будет еще хуже. Не могу совсем спать. Мне нужно очень сильное снотворное. Еще выкручивает ноги и руки, «меня всего ломает», боль в животе. Не могу глубоко дышать, воздуха не хватает, сердце стучит так сильно, что бьется о грудную клетку, всего подбрасывает. "Тревога", внутри до боли, все тело трясется, руки трясутся.
Как давно беспокоят указанные жалобы?	Плохо чувствую уже пару дней, сегодня стало еще хуже, стал беспокоить живот.
С чем вы связывете ухудшенеи состояния?	Не с чем не связываю. Может быть, простыл, хоть и сидел дома все время. Потом сильно начал тревожиться и совсем пропал сон.
Принимали какие-нибудь лекарства?	Принимал парацетомол(5 таблеток), трамадол (10 таблеток). Все бестолку.
Вы употребляете наркотики?	Принимал героин 10 лет, решил завязывать.

Вопросы, которые должны задаваться пациентом:

1. Вопрос: Когда уже мне сделаю укол? Когда начнуть лечить?

Ответ интерна: Я понимаю что вам больно и вы хотели получить помощь, но для этого мне придется уточнить ваши симптомы.

Согласие на госпитализациюи лечение Я, ______________________________________________________________ __________г.р. (фамилия,имя, отчество) получил подробное разъяснение о том, что необходимое мне обследование и лечение может быть проведено только в условиях стационара, а отказ от него может привести к утяжелению проявлений и течения болезни. я ознакомлен с правилами внутреннего распорядка для больных, условиями и режимом содержания в стационаре. рассмотрев предложенные мне альтернативы, я понимаю необходимость лечения в стационаре. я согласен на свою госпитализацию _________________________________________________________ в стациона. Дата Подпись пациента Фамилия И.О. врача