Заведующий кафедрой_______________

«Утверждаю»

Проректор по учебно-воспитательной работе________________

Декан лечебного факультета______________

« » ____________2006 г.

Гоу впо ИвГма Росздрава Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии экзаменационная задача № 46

Пациент, 25 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в стопах, повышенную чувствительность к холоду, повышенную потливость.

Пациент неоднократно болел острым тонзиллитом, во время службы в Вооруженных силах РФ неоднократно подвергался общему переохлаждению. Боли, парестезии в стопах беспокоят около года, заболевание быстро прогрессирует, отмечается приступообразность течения, связанная с переохлаждениями и острыми респираторными заболеваниями.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное проводится во все отделы, частота – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД – 110/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

Местный статус: кожа стоп истончена, тонус, эластичность и температура ее снижены; пульсация артерий стоп резко ослаблена, бедренных - нормальная.

Задания

1. Укажите предположительный диагноз. Облитерирующий эндартериит.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Функциональные пробы (симптом плантарной ишемии Оппеля – побледнение кожы стопы пораженной конечности, поднятой вверх; проба Гольдфама – больному, находящемуся лежа на спине с приподнятыми ногами, предлагают сделать сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе, при поражении уже через 10-20 упражнений наблюдается утомляемость; проба Самюэлса – тоже, только наблюдается изменение окраски подошвенной стороны стопы; проба Шамовой – больному предлагают поднять ногу выпрямленную в коленном суставе на 2-3 мин и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, и нагнетают давление выше систолического, после этого ногу опускают на 4-5 мин и снимают манжетку, у здоровых людей через 30 сек появляется гиперемия, если есть поражение, то время появления гиперемии увеличивается; коленный феномен Панченко – больной сидит и запрокидывает больную ногу на здоровую, вскоре начинает чувствовать боль в икроножной мышце, онемение, зябкость; симптом прижатия пальца – сдавливаем концевую фалангу 1 пальца стопы и у здоровых людей в течении 5-10 секунд побледнение сменяется гиперемией, у больных время увеличивается), реовазография (снижение амплитуды волны), ультразвуковая флоуметрия (снижение давления в сосудах), термография (снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных оттделах), ангиография (сужение, ровные края, отсутствие фестончатости), УЗИ сосудов, КТ и МРТ.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Облитерирующим атеросклерозом, синдромом Лериша, тромбоз и эмболия артерий.

4. Сформулируйте полный клинический диагноз. Облитерирующий эндартериит, 2 стадия, ограничеснная.

5. Какие клинические признаки и данные дополнительных методов обследования являются ключевыми для установления диагноза? Данные анамнеза (частые переохлаждения), возраст, клиника – жалобы, местный осмотр, данные функциональных проб и инструментальных исследований.

6. Определите план лечебных мероприятий с учетом уточненного диагноза. Консервативное лечение – комплексной и патогенетическое (устранения воздействия неблагоприятных факторов, спазмолотики – но-шпа, ганглиоблокаторы – гексоний, анальгетики, блокады новокаином, витаминотерапия, антикоагулянты – реополиглюкин, десенсибилизирующие средства – димедрол, противовоспалительные, седативные, физиотерапевтические процедуры). Хирургическое лечение – поясничная симпатэктомия, резекция участка пограничного симпатического ствола в пределах 2-3 поясничных ганглиев, некроз и гангрена – ампутация.