3. Виды основных нарушений опорно-двигательного аппарата

При всем разнообразии врожденных и рано приобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства этих детей наблюдаются сходные проблемы. Ведущим в клинической картине является двигательный дефект (задержка формирования, недоразвитие, нарушение или утрата двигательных функций) [9].

Часть детей с такой патологией не имеют отклонений в развитии познавательной деятельности и не требуют специального обучения и воспитания. Но все дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата нуждаются в особых условиях жизни, обучения и последующей трудовой деятельности. Нарушения функций опорно-двигательного аппарата могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Отклонения в развитии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата отличаются значительной полиморфностью и диссоциацией в степени выраженности различных нарушений. Отмечают различные виды патологии опорно-двигательного аппарата. Вот не которые из них:

1. Заболевания нервной системы:

   • детский церебральный паралич

   • полиомиелит.

2. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата:

   • врожденный вывих бедра,

   • кривошея,

   • косолапость и другие деформации стоп,

   • аномалии развития позвоночника (сколиоз),

   • недоразвитие и дефекты конечностей,

   • аномалии развития пальцев кисти,

   • артрогрипоз (врожденное уродство).

3. Приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата:

   • травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей,

   • полиартрит,

   • заболевания скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит),

   • системные заболевания скелета (хондродистрофия, рахит).

Так же выделяют и причины, по которым нарушается опорно-двигательный аппарат. Ниже перечислены основные причины нарушений опорно-двигательного аппарата [9].

1. Внутриутробная патология (в настоящее время многими исследователями доказано, что более 400 факторов могут оказать воздействие на ЦНС развивающегося плода, особенно в период до 4 мес. внутриутробного развития):

- инфекционные заболевания матери: микробные, вирусные (за последние годы распространённость нейроинфекций возросла, особенно вирусных – таких, как гриппозные, герпес, хламидиозы и др.);

- последствия острых и хронических соматические заболевания матери (сердечно-сосудистые, эндокринные нарушения);

- тяжелые токсикозы беременности;

- несовместимость по резус-фактору или группам крови;

- травмы, ушибы плода;

- интоксикации;

- экологические вредности.

2. Родовая травма, асфиксия.

3. Патологические факторы, действующие на организм ребенка на первом году жизни:

- нейроинфекции (менингит, энцефалит и др.);

- травмы, ушибы головы ребенка;

- осложнение после прививок.

Врожденный вывих бедра — это самый частный из врожденных дефектов ОДА.

Когда говорят о частоте этой патологии, то имеют в виду не только сформированный вывих бедренной кости, которая редко наблюдается в первые дни жизни, а так называемую дисплазию (неправильное расположение головки бедренной кости), на фоне которого впоследствии может формироваться вывих. У детей раннего возраста встречается дву- и односторонний вывих, причем у девочек чаще, чем у мальчиков [9].

От своевременного диагностирования болезни и начала лечения зависит исходя. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава является следующее:

· Ограничение отведения в тазобедренных суставах;

· Симптом соскальзывания или щелчка;

· Ассиметрия складок на бедре и ягодичных окладов сзади;

· Определяемое на глаз укорочения нижней конечности;

Перечисленные симптомы могут наблюдаться либо одновременно все, либо лишь часть, в последнем случае заподозрить врожденную дисплазию тазобедренного сустава и сделать рентгенографию.

Если у грудного ребенка диагноз дисплазии не установлен, то он начинает стоять и ходить, диагностика врожденного вывиха бедра не представляет трудностей.

У детей после года одним из характерных симптомов является позднее начало ходьбы: первые шаги 14-15 месяцев, а также типичная походка – отличается неустойчивость, хромота – при одностороннем вывихе, утиная, переваливающая – при двустороннем вывихе [9].

Лечение дисплазии тазобедренных суставов необходимо начинать сразу же после установления диагноза, срока которого зависит и способ лечения.

Лечение может быть консервативным и оперативным, причем если диагноз установлен на первом году жизни, всегда применяется консервативное лечение.

Кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом ее).

Возникает кривошея вследствие патологических изменений в мягких тканях, главным образом в грудино-ключично-сосковой мышце.

Чаще указанная деформация бывает правосторонней и встречается у девочек. Бывает и двусторонняя кривошея.

Врожденную кривошею можно диагностировать на 2-3-й неделе жизни ребенка. На пораженной стороне в результате изменений грудино-ключично-сосковой мышцы появляются припухлость плотной консистенции (тяж), неспаянная с подлежащими мягкими тканями [9].

Одновременно с появлением плотного тяжа возникает наклон головы в сторону измененной мышцы, но повернута голова в противоположную сторону. Этим объясняется одно и то же положение головы у такого ребенка – поворот в сторону.

Лечение мышечной кривошеи следует начинать сразу же, как только установлен диагноз. Оно заключается в основном в корригирующийся гимнастических упражнениях, проводимых 3- 4 раза в день по 5- 10 минут. При этом голову ребенка, лежащего на спине, обхватывают обеими руками и придают ей по возможности правильное положение то есть наклоняет в сторону, противоположную пораженной мышце и поворачивают в здоровую.

Одновременно проходят массаж здоровой грудино-ключично-сосковой мышце и разминание пострадавшей, а также курс физиотерапевтических процедур (УВЧ). Кровать новорожденного надо поставить так, чтобы ребенок, следя за происходящим в комнате, мог поворачивать головку в сторону измененной мышцы, невольно придавая ей правильное положение.

При не резко выраженной форме мышечной кривошеи своевременное и систематически консервативное лечение приводит к полному излечению на первом году жизни. При более тяжелой степени деформации лечение продолжается до 3 лет. В случае безуспешного консервативного лечения показано оперативное вмешательство детям до 3 лет.

Врожденная косолапость — это деформация стопы, характеризующаяся ее отклонением внутрь от продольной оси голени. Врожденная косолапость может быть одним из признаков как системных заболеваний и дисплазии скелета - артрогрипоза, дизостоза, остеохондродисплазии, так и пороков развития, например продольной эктромелии. Она бывает одно- и двусторонней [9].

Врожденная косолапость как самостоятельное заболевание относится к часто встречающимся деформациям. Обычно она выявляется при рождении и в дальнейшем прогрессирует. Обнаруживается врожденная контрактура суставов стопы, проявляющаяся подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края стопы (супинацией) приведением переднего его отдела (аддукцией). При резко выраженной косолапости стопа повернута внутрь, наружный ее край обращен книзу и краю, а внутренний вогнутый край — кверху. Тыльная поверхность стопы обращена вперед и вниз, а подошвенная – назад и вверх. Супинации стопы бывают столь значительной, что пятка может касаться внутренней поверхности голени. Кроме этих симптомов при врожденной косолапости часто наблюдается скручивание костей голени кнаружи (торсия), поперечный перегиб подошвы (инфлексия), что сопровождается образованием идущей по внутреннему краю среднего отдела стопы поперечной борозды (борозды Адамса) и варусной деформацией пальцев стопы.

В зависимости от фиксированности контрактур суставов стопы выделяют: легкую степень косолапости (движения в голеностопном суставе сохранены, и деформацию можно пассивно исправить), косолапость средней тяжести (движения ограничены, удается частичная коррекция) и тяжелую косолапость (пассивная коррекция невозможна). Независимо от степени деформации нарушаются форма и функция не только стопы, но и всей нижней конечности. Отмечается задержка оссификации костей стопы.

Диагноз обычно не вызывает затруднений. Для его уточнения производят рентгенографию стоп и голеней в нескольких проекциях.

Лечение врожденной косолапости осуществляет ортопед в амбулаторных условиях. В некоторых случаях, при тяжелых деформациях, детей госпитализируют в ортопедические стационары или санатории. Основным в устранении врожденной косолапости является комплекс консервативных мероприятий, включающий исправление деформаций, так и от своевременности, правильности и рациональной этапности проведения лечебных мероприятий. Наиболее эффективна методика раннего функционального лечения, которая включает направленное (активно- пассивное) воздействие на определенные мышечные группы для коррекции деформации в гипсовой повязке [9].

Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Редрессации производят осторожно. Стопу фиксируют в положении достигнутой коррекции с помощью этапных гипсовых повязок со специальной клиновидной прокладкой. Для предупреждения рецидивов деформации назначают ортопедическую обувь, лечебную гимнастику, массаж. В первый год после окончания лечения ребенка осматривают каждые 2- 3 месяца, затем не реже 1 раза в год по окончанию роста (до 18- 23 года).

При неэффективности консервативного лечения врожденной косолапости или ее поздней диагностике проводят оперативные вмешательства на сухожильно-связочном аппарате (в раннем детском возрасте). В старшем возрасте необходимы вмешательства на костях и суставах стопы. Для устранения врожденной косолапости успешно применяют дистракционно — компрессионные аппараты (Волкова- Оганесяна, Илизарова). При своевременно начатом лечении прогноз для функции нижней конечности обычно благоприятный.

К приобретенным дефектам относятся:

· Приобретенная косолапость

· Нарушения осанки

· Плоскостопие

Приобретенная косолапость — встречается значительно реже, чем врожденная. Она возникает при заболеваниях нервной системы, например, вялых или спастических параличах в результате перенесенной нейроинфекции, неправильно сросшихся переломах костей, образующих голенотопный сустав, нарушениях роста конечностей голени и стопы в результате преждевременного закрытия зон роста после эпифизеолизов, ожогах, острых и хронических специфических (например, туберкулез) и неспецифические (остеомиелит) воспалительных процессах, некоторых опухолях [9].

Лечение зависит от причины возникновения приобретенной косолапости и течения основного заболевания. В остром периоде оно направлено на предупреждение фиксации порочного положения стопы с помощью специальных укладок, лечебной гимнастики. При фиксированных формах приобретенной косолапости (например, после травмы) в большинстве случаев проводят оперативные вмешательства (резекции костей стопы, артродез). При нефиксированной приобретенной косолапости используют ортопедическую обувь. Прогноз для восстановления функций нижней конечности не всегда благоприятный.

Плоскостопие — это деформация стопы, характеризующаяся ее уплощением. Различают продольное и поперечное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм. При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, ее передний отдел опирается на головку всех пяти плюсневых костей, а не на первый и пятый, как это бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен продольный свод и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы.

Причина плоскостопия – слабость мышечно-связочного аппарата стопы, ношение неправильно подобранной обуви, косолапость, травмы стопы, голеностопного сустава, лодыжки, а также параличи нижней конечности. Иногда плоскостопие возникает как профзаболевание у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах (парикмахеры, продавцы).

Наиболее ранние признаки плоскостопия – быстрая утомляемость ног, ноющие боли (при ходьбе, а в дальнейшем и при стоянии) в стопе, мышцах голени, бедра, пояснице. К вечеру может появляться отек стопы, исчезающий за ночь [9].

При выраженном плоскостопии стопа удлиняется и расширяется в средней части. Страдающие плоскостопием ходят, широко расставив ноги, слегка сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах и усиленно размахивая руками. У них обычно изнашивается внутренняя сторона подошв и каблуков обуви.

В профилактике плоскостопия важную роль играет правильный выбор обуви. Лицам, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах, рекомендуется во время работы ноги ставить параллельно, отдыхать несколько раз в день по 5- 10 минут, опираясь на наружный край стопы.

Для профилактики плоскостопия у детей необходимо следить за их осанкой, обращая внимание на то, Чтобы дети всегда держали корпус и голову прямо, не разводили широко носки ног при ходьбе. Укреплению мышечно-связочного аппарата ног способствуют ежедневная гимнастика и занятия спортом. В теплое время года полезно ходить босиком по неровной почве, песку, в сосновом лесу. Это вызывает защитный рефлекс, препятствующий появлению или прогрессированию плоскостопия.

При признаках плоскостопия следует обратиться к врачу. Лечение проводится ортопедом. Основу его составляет специальная гимнастика, которую больной проводит в домашних условиях ежедневно. Рекомендуются также ежедневные теплые ванны до колен, массаж мышц стопы и голени.

В ряде случаев применяют специальные стельки – супинаторы, которые приподнимают продольный свод стопы. Эффективность лечения плоскостопия во многом зависит от стадии его развития.

Сколиозы — искривления позвоночника во фронтальной плоскости

Сколиозы бывают врожденные и приобретенные. Среди последних в отношении причин возникновения различают следующие формы [9].

Сколиоз рахитический самый частый — на него раньше падало больше 50% всех сколиозов; сейчас рахит встречается очень редко, поэтому и рахитический сколиоз наблюдается в значительно меньшем проценте. Кроме общей слабости костно-мышечного аппарата, возникновению сколиоза у больного рахитом ребенка в раннем детстве способствуют различные неблагоприятные моменты, например раннее сидение, держание ребенка постоянно на одной и той же руке и др. Затем рахитические искривления могут появиться в возрасте 6—15 лет; в этом случае изменения начинаются иногда незаметно, постепенно, а иногда быстро после перенесенных тяжелых заболеваний. Развивается рахитический сколиоз чаще в средней части позвоночника, сопровождается компенсаторным искривлением и скручиванием.

У детей школьного возраста часто встречаются привычные сколиозы, связанные с рахитом. Фактором, способствующим их развитию, является неправильное длительное сидение при занятиях, ведущее к нарушению нормальной статики и динамики позвоночника.

Паралитический сколиоз образуется как одно из последствий детского паралича. Обычно имеет тотальную форму, быстро ведет к развитию горба и к значительной асимметрии грудной клетки.

Профессиональный сколиоз наблюдается у канцелярских служащих и при других профессиях, где приходится долго работать, сильно согнувшись в сторону.

Статический сколиоз образуется вследствие косого стояния таза; сначала появляется искривление поясничного отдела позвоночника, а затем противоизгиб в грудном отделе; получается Э-образный сколиоз. Причина косого стояния таза — укорочение одной ноги, плоская стопа, вывих бедра и др. Искривление легко заметить по неодинаковой высоте стояния гребешков подвздошных костей.

Сколиоз рубцовый, или плевритический, обусловливается теми спайками и сращениями, которые образуются в грудной клетке после перенесенного плеврита.

Боковые искривления позвоночника могут быть в ту или иную сторону; клинически разбирают правосторонние и левосторонние сколиозы, чаще встречаются последние [9].

Врожденные аномалии верхних конечностей.

 Это нарушения формы конечностей, имеющиеся в момент рождения, которые образуются в результате нарушения нормального формирования конечностей во внутриутробном периоде.

В большинстве случаев причина возникновения врожденных аномалий верхних конечностей неизвестна. Данные дефекты могут возникать, как следствие наследственных особенностей (изменения генов). Такая патология характеризуется тем фактом, что она встречается в одной семье. Также известно немало случаев аномалий, образующихся в результате повреждения эмбриона в течение первых 3 месяцев его развития, например в период инфекционного заболевания беременной женщины, при рентгеновском облучении или при воздействии токсических химических факторов. Более поздние повреждения приводят к нарушениям созревания, а в самых тяжелых случаях ведут к гибели плода.

Общие функциональные и клинико-рентгенологические признаки дефектов групп представляют собой ограничение или полное отсутствие функции схвата и удержания предметов, а также наблюдается атрофия мягких тканей и костей кисти, предплечья, плеча, задержка процессов остеогенеза и укорочение пораженной руки в сравнении со здоровой от 1,5 см до полной ее утраты (амелия). Причем степень выраженности пороков развития может быть различной. Бывает, что они обнаруживаются сразу же после рождения, а бывает, что - спустя несколько недель или месяцев при выявлении нарушений определенных функций конечности.

Аномалии развитие пальцев кисти составляют около 7-13% среди всех врожденных аномалий. Степень деформации может значительно различаться — от небольшого дефекта, в виде искривления пальцев, до полного отсутствия руки. В некоторых случаях все нормаль­ные структуры могут присутствовать, но быть непра­вильно расположены.

 Выделяют такие основные аномалии развития:

• синдактилия;

• полидактилия;

• амниотические перетяжки;

• эктродактилия.

Типы врожденных аномалий кисти:

• синдактилия проявляется в полном или неполном сращивании пальцев ввиду не разделения их в процессе эмбрионального развития;

• полидактилия характеризуется наличием большего количества пальцев, чем в норме. При этом добавочные пальцы могут полностью сохранять функции;

• амниотические перетяжки или, по-другому, амниотические сращения, тяжи Симонара — это волокнистые нити, которые возникают в плодном пузыре и могут опутывать, прорезать или связывать части тела, вызывая пороки развития;

• эктродактилия характеризуется отсутствием или недоразвитием одного или нескольких пальцев кистей и стоп. Зачастую сопровождается отсутствием пястных или плюсневых костей, ввиду чего при центральном расположении дефекта стопа или кисть разделяется на две части «клешнеобразная кисть». Выделяют монодактилию — один палец, дидактилию — два пальца, тридактилию — три пальца, тетрадактилию — четыре пальца [9].

Причины врожденных аномалий развития опорно-двигательного аппарата:

• эндогенные факторы: патологические изменения матки, маловодие, обвитие пуповиной, психические травмы или общие заболевания во время беременности;

• экзогенные: вынужденное положение плода, легкая однократная травма плода, местное механическое давление, механическое повреждение эмбриона, влияние рентген- и гамма лучей, токсическое действие на плод, неполноценное питание или инфекционные заболевания беременной;

• генетические факторы: наследственная предрасположенность.

Артрогрипоз — системное заболевание скелетно-мышечной системы, характеризующееся контрактурой и деформацией конечностей, недоразвитием суставов и мышц, а также фиброзом. По статистике, данная аномалия встречается примерно у 2-3% всех больных другими аномалиями костно суставного аппарата. Является не прогрессирующим заболеванием.

Известно множество видов артрогрипоза, однако наиболее распространенным является артрогрипоз, при котором повреждаются запястья, плечи, локти, бедра и колени. Самая тяжелая форма порока развития влечет за собой нарушение почти всех суставов, в том числе даже суставов челюсти [9].

Большую часть детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата составляют дети с церебральными параличами (89%). Двигательные расстройства у этих детей сочетаются с отклонениями в развитии сенсорных функций, познавательной деятельности, что связано с органическим поражением центральной нервной системы и ограниченными возможностями познания окружающего мира. Часто заметны речевые нарушения, которые имеют органическую природу и усугубляются дефицитом общения. Поэтому большинство из них нуждается не только в медицинской и социальной помощи, но также в психолого-педагогической и логопедической коррекции. Другая часть детей не имеют отклонений в развитии познавательной деятельности и не требует специального обучения и воспитания. Но все дети нуждаются в особых условиях жизни, обучения и последующей трудовой деятельности. В их социальной адаптации определяются два направления. Первое направление имеет целью приспособить к ребенку окружающую среду. Для этого существуют специальные технические средства передвижения (коляски, костыли, трости, велосипеды), предметы обихода (тарелки, ложки, особые выключатели электроприборов), пандусы, съезды на тротуарах. Второе направление адаптации ребенка с двигательным дефектом – приспособить его самого к обычным условиям социальной среды [9].

Детский церебральный паралич – это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей (на 1000 новорожденных приходится от 5 до 9 больных ДЦП). Детский церебральный паралич возникает в результате недоразвития или поврежденного мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга – большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Следовательно, при ДЦП страдают самые важные для человека функции – движение, психика и речь.

Исследованиями доказано, что более 400 факторов могут оказать вредоносное действие на центральную нервную систему развивающегося плода. Особенно опасно действие повреждающих факторов в период до четырех месяцев внутриутробного развития, т. е. в то время, когда интенсивно закладываются все органы и системы. Можно выделить следующие неблагоприятно действующие на плод факторы:

• инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности;

• сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери;

• токсикозы беременности;

• физические травмы, ушибы плода;

• резус-конфликт;

• физические факторы (перегревание или переохлаждение организма, действия вибрации, облучение, в том числе, и ультрафиолетовые);

• некоторые лекарственные препараты;

• экологическое неблагополучие.

Родовая травма воздействует на плод и, как всякая механическая травма, вызывает нарушение мозгового кровообращения, либо кровоизлияние в мозг. Родовые травмы часто сочетаются с асфиксией. Причиной возникновения ДЦП может стать механическая родовая травма (при щипцовых, вакуумных родах). Детский церебральный паралич может возникнуть и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций (менингиты, энцефалиты), тяжелых ушибов головы. Часто имеет место сочетание различных вредоносных факторов [9].

Полиомиели́т (от др.-греч. πολιός — серый и µυελός — спинной мозг) — детский спинномозговой паралич, острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание, обусловленное поражением серого вещества спинного мозгаполиовирусом и характеризующееся преимущественно патологией нервной системы. В основном протекает в бессимптомной или стертой форме. Иногда случается так, что полиовирус проникает в ЦНС, размножается в мотонейронах, что приводит к их гибели, необратимым парезам или параличам иннервируемых ими мышц.