Акт проверки исполнения предписания об устранении замечаний

от "_____"_______________20____г. N______,

выявленных в ходе оценки уровня содержания автомобильных дорог

за отчетный период

с "_____"_____________20_____г. по "____"_______________20____г.

"_____"________________20____ N_____________*

Комиссия в составе:

представитель

Заказчика________________________________________________________________

представитель

Исполнителя______________________________________________________________

провела совместный осмотр километров, отмеченных в предписании при

приемке выполненных работ по содержанию участка автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

км____+____ - км _____+_____ (договор от "___"__________20____г. N_____).

По результатам комиссионного осмотра установлено следующее:

Таблица 1

N п/п	Перечень километров, с отмеченными нарушениями (дефекты, замечания)	Наименование нарушения (дефекты, замечания)	Группа дефектов	Фактическое исполнение, устранено/ не устранено	Примечание
1	2	3	4	5	6

Результат: нарушения (дефекты, замечания), отмеченные в предписании,

устранены в установленные директивные сроки в полном объеме/частично/

не устранены.

Решение: с целью определения оценки уровня содержания участка

автомобильной дороги_____________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

км ___+___ - км ___+_____ (договор от "___"___________20____г. N________)

исключить из промежуточной ведомости от "_____" _________________ 20__ г.

N__________________следующие километры:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предписание считать исполненным в полном объеме/частично

─────────────────────────────

(ненужное зачеркнуть)

К Исполнителю применить/не применять санкции в соответствии с

──────────────────────

(ненужное зачеркнуть)

условиями заключенного Государственного контракта (договора) и

действующим законодательством Российской Федерации.

Представитель Заказчика___________________________/_____________________/

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Представитель Исполнителя___________________________/___________________/

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

______________________________

* Акту присваивается номер предписания, по которому производится комиссионный осмотр.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10 к Порядку (п. 14)

Рекомендуемый образец