9. Аномалии структуры твердых тканей зубов

Клиническая картина. Различают следующие аномалии структуры твердых тканей зуба: гипоплазию — генерализованную и локальную; гиперплазию; нарушение амелогенеза и дентиногенеза.

Гипоплазия относится к некариозным поражениям твердых тканей зубов и по существу является пороком развития. Обнаруживают ее при осмотре полости рта: на коронковой части зуба видны пятна, ямки, бороздки. Пятна и дефекты симметричны, расположены параллельно режущему краю, на всех зубах, формируются одновременно.

Поражение молочных зубов у доношенных детей наблюдается только при токсикозах и других тяжелых

заболеваниях матери во второй половине беременности. У недоношенных детей чаще выявляется генерализованная гипоплазия клыков, в области шеек резцов, на жевательной поверхности моляров. Чаще бывает поражение гипоплазией постоянных зубов, формирующихся на первом году жизни ребенка.

Диагностика. В анамнезе устанавливается хронологическая связь поражений твердых тканей зубов с перенесенными заболеваниями и тяжестью их течения. Так, если ребенок перенес заболевания, нарушающие минеральный обмен в первые 1—3 мес, выявляются дефекты структуры только первых моляров, если в период с 5 до 10 мес, то и передних зубов.

Поскольку пренатальные и постнатальные причины, приводящие к гипоплазии, имеют характер порока развития, к диагностическому процессу следует подходить комплексно, так как наряду с гипоплазией обнаруживается, как правило, аномалия зубных рядов и их окклюзии. Локальная гипоплазия диагностируется при осмотре полости рта с обязательным рентгенологическим исследованием. В легких случаях выявляется изменение окраски зубов (пятна меловидные, желтые, коричневые), в тяжелых — гипоплазия сочетается с изменением формы и размера зубов. Гипоплазия имеет локальный характер, если были травма фолликула или воспалительный процесс при периодонтите молочного зуба.

Необходимость рентгенографии (внутриротовой, внеротовой) диктуется частым поражением ростко-вой зоны зуба (укороченный, не-сформированный корень) и изменением периодонта (хронический периодонтит).

Гиперплазия, гиперцементоз — сравнительно редкие явления, име-ющие конкретное значение в кли-нике ортодонтии. Гиперплазия (эмалевые капли, лишние бугорки у жевательных зубов) выявляется при осмотре полости рта. При этой аномалии может быть и аномалия положения зубов, и аномалия окклюзии, и изменения в тканях пародонта в связи с перегрузкой зуба во время откусывания и жевания.

Гиперцементоз выявляется при рентгенологическом исследовании. Наряду с этой аномалией возможны нарушения прорезывания зуба, аномалии его положения и положения рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Эта аномалия также имеет существенное значение в аспекте лечебных мероприятий, проводимых врачом-стоматологом. Несовершенство амелогенеза проявляется в трех видах. В легком случае имеется нарушение развития только эмали, и патология диагностируется при осмотре полости рта. Эмаль гладкая, окрашена в желтый или коричневый цвет, на разных зубах интенсивность окраски может быть различной. Эта аномалия иногда сочетается с нерезко выраженной микродентией, что в свою очередь может обусловить диспропорцию зубов, зубных рядов и нарушение их окклюзии.

При второй разновидности амелогенеза пигментация (желтая или коричневая) более интенсивна, эмаль сохраняется отдельными островка-ми, поражение вестибулярной по-верхности более значительное, чем оральной. Повышена чувствительность к температурным, а также к химическим и механическим раздражителям. В этом проявлении аномалия имеет комплексное значение, так как сочетается с аномалиями формы и размера зуба — зубы конической или цилиндрической формы (большой размер в области шеек или одинаковый во всех участках). Диагностируется при осмотре полости рта.

Третий вид нарушения амелогенеза выражается в наличии вертикальных борозд по вестибулярной поверхности всех зубов без изменения их цвета, формы и размеров. Диагностируется при осмотре полости рта.

Нарушение дентиногенеза при осмотре полости рта не выявляется. Рентгенологически (целесообразна обзорная внеротовая рентгенография — панорамная, ортопантомография) корни зубов грациальные (укороченные, заостренные, истонченные). У многокорневых зубов отсутствует бифуркация. Полость зуба и каналы не проецируются. У верхушек корней отдельных зубов наблюдаются очаги разрежения костной ткани с четкими контурами.

Болезнь Капдепона является сочетанным нарушением развития эмали и дентина. Наблюдается поражение молочных и постоянных зубов. При наличии эмали зубы светло-серые с перламутровым блеском. После прорезывания эмаль быстро скалывается, обнаженный дентин пигментирован коричневым цветом. Повышена стираемость — поверхность плоская, гладкая, полированная. Реакция на раздражители слабая. Встречаются зубы с укороченными, грациальными или утолщенными корнями. В области верхушек корней наблюдаются очаги разрежения костной ткани. Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта и рентгенологически (целесообразна внеротовая обзорная рентгенография — панорамная, ортопантомография).

Структурные изменения, дефекты, деформации коронковой части зубов при нарушениях процессов кальцификации зачатков в период их развития, проявляясь в виде углублений, полостей, изменения цвета, вызывают жалобы со стороны пациентов в основном на косметический недостаток. В этом случае тактика врача — восстановление искусственной коронкой анатомической и косметической полноценности соответствующего зуба.

Лечение комплексное общее, стоматологическое терапевтическое и ортодонтическое.

10. Распространенность зча у детей школьного возрастаПри идентификации личности по стоматологическому статусу важным разделом является изучение аномалий зубных рядов и зубов человека, так как они занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой системы. По данным авторов (Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, 1982; В.П. Киракосян, 1990; В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, 1993; Р.Е. Черкасская, 1994; Л.С. Персин, 1995, 1996; Г.Б. Оспанова, 1997,1998; Ф.Я. Хорошилкина, 1999; М.А. Дзаурова, 2004; А.И. Манин, 2004 и др.), на территории нашей страны отмечается большая вариабельность зубочелюстных аномалий (ЗЧА), которая колеблется в пределах 11-90%, что во многом зависит от методического уровня исследований, профессиональной подготовки врачей и ошибок репрезентативности. Ухудшение условий организации и проведения санации полости рта у детей с временным прикусом приводит к развитию осложнений в формировании сменного и в последующем постоянного прикуса, которое, в конечном счете, вызывает увеличение числа аномалий зубочелюстной системы (Л.С. Персин, 1995; А.В. Алимский, 2000). Аномалия это врожденное стойкое, обычно не прогрессирующее отклонение нормальной структуры и функции, присущей данному биологическому виду (Ю.В. Гулькович, 1974). Изучение распространенности ЗЧА и их отдельных нозологических форм, занимающих одно из ведущих мест в структуре стоматологической заболеваемости, представляет большой научный и практический интерес. Изучение этой проблемы необходимо, с одной стороны, для разработки организационных принципов диагностики ЗЧА, а с другой для выработки экспертных критериев для судебно-медицинской идентификации личности. По мнению Р.Л. Фадеева (2001), высокий уровень распространенности ЗЧА следует связывать в основном с трудностью их правильной своевременной диагностики и лечения. Результат статистического анализа эпидемиологических исследований свидетельствует, что ЗЧА по странам СНГ выявлены у 33,7% обследованных, в столицах СНГ и крупных промышленных городах у 37% (Х.А. Каламкаров, 1996; А.Д. Мамеков, 1997; А.О. Курбанов, 1994, 1998). Периодически проводимые исследования показывают отсутствие тенденции к снижению частоты ЗЧА, что свидетельствует о существовании устойчивых механизмов формирования данной патологии, которые удерживают ее распространенность на стабильном уровне. Однако, многие авторы, изучая распространенность и изменение структуры ЗЧА среди школьников, отмечают возрастную динамику роста (М. Легович, Л. Мадии, 1998; А.В. Алимский, 2002). Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности и изменение структуры ЗЧА среди школьников. Были обследованы 305 школьников средней общеобразовательной школы № 18 Советского района г. Нижнего Новгорода в возрасте от 7 до 17 лет (девочек 158 человек, мальчиков 147).

Результаты. При ортодонтическом обследовании, проведенном у детей, выявлены следующие аномалии: аномалии прикуса дистальная и мезиальная окклюзии, открытый, глубокий, перекрестный прикус; аномалии размеров зубных рядов, формы зубных рядов (трапециевидные, V-образные, седловидные), аномалии числа отдельных зубов (сверхкомплектные зубы, адентия), аномалии формы и размеров отдельных зубов (макрои микродентия), аномалии положения отдельных зубов (тортоаномалии, вестибулярное положение, нёбное (язычное) положение, диастемы, тремы, тесное положение и др.). В таблице представлены данные о частоте ортодонтических аномалий в сменном и постоянном прикусе. С ростом и развитием ребенка количество аномалий увеличивается. На стабильном уровне удерживается, по нашим данным, встречаемость глубокого прикуса, дистальной окклюзии. Некоторые виды аномалий отсутствуют или имеют низкую частоту встречаемости в раннем школьном возрасте, постепенно приобретая более массовый характер (перекрестный прикус, мезиальная окклюзия, сужение зубных дуг) у детей старших классов. И, напротив, такие аномалии, как обратное резцовое перекрытие, расширенные зубные дуги имеют обратную динамику встречаемости.

Наши результаты исследования могут отличаться от данных других авторов. Однако, важно подчеркнуть, что наличие подобных данных для различных регионов, городов и других населенных пунктов сыграет важную роль в создании базы данных. Это имеет большую практическую значимость как для повышения эффективности и организации ортодонтической помощи, так и для проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях массовой гибели людей.

11.Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении Зубные дуги определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги. Причинами этой аномалии являются нарушение носового дыхания или ротовое дыхание, вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), макро-дентия, сверхкомплектные зубы, расположенные в зубной дуге, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка и передних зубов. Передние зубы выступают из-под губы, между ними нередко имеются тремы или зубы расположены тесно, губа находится в области сагиттальной щели между резцами. Нарушения обычно сочетаются с сагиттальными, трансверсальными и вертикальными аномалиями прикуса.

В периоде временного прикуса устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способствуют саморегуляции нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки, активатор Андрезена— Хойпля и др. В периоде сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, используют ортодонтические аппараты различных конструкций; при показаниях удаляют отдельные зубы. Укорочения зубного ряда достигают с помощью механически-действующих ортодонтических аппаратов в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягами. В случаях тесного положения зубов предварительно создают место в зубной дуге для зубов, подлежащих перемещению. Применяют расширяющую пластинку с ретракционной дугой и кламмерами на моляры. Чтобы предотвратить мезиальное смещение боковых зубов, на ретракционной дуге укрепляют съемную лицевую дугу, усиливающую ретракцию зубов. С этой целью дугу располагают ближе к режущим краям резцов. Ее фиксируют на назубной дуге с помощью замковых приспособлений или припаянных к лицевой дуге горизонтальных трубок, распиленных вдоль и надеваемых на назубную дугу. Используют также кламмеры Адамса с навитыми трубками по Вольскому для введения в них концов скользящей назубной дуги, соединенной с лицевой.

Положительных результатов достигают путем применения аппаратов Энгла с межчелюстной резиновой тягой: протрузию зубов устраняют скользящей дугой. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лингвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на молярах, на вестибулярной стороне которых припаивают крючки для зацепления резиновых колец межчелюстной тяги. Укорочения зубной дуги достигают путем мезиального перемещения боковых зубов после удаления отдельных премоляров (чаще первых).

Укороченные зубные дуги определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких-либо предметов. Укорочение зубного ряда вследствие мезиального смещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими причинами: кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней потерей молочных или постоянных зубов, частичной адентией, ретенцией зубов, неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.Нередко наблюдаются скученное положение зубов, вытес-нение отдельных зубов из зубного ряда (чаще в оральном направлении), ретенция некоторых зубов (чаще клыков). На-рушение может быть односторонним или двусторонним. Отмечается западение губы, при глубоком прикусе — укорочение нижней части лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, а укороченный верхний зубной ряд — при мезиальном.При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламме-ров и других приспособлений. Винт располагают параллельно окклюзионной плоскости, его длинную ось устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов, важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными, поскольку это предупреждает заклинивание подвижного сектора. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в заднебоковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально-вестибулярном или оральном, что зависит от расположения винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т. е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлинению, но и расширению зубного ряда.Для удлинения верхнего зубного ряда за счет преимуще-ственно дистального перемещения боковых зубов изготавливают пластинку с двумя винтами. Располагают их между клыками и первыми премолярами. После распиливания аппарата образуется большой Т-образный опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов. Неравномерного дистального перемещения боковых зубов достигают раскручиванием одного винта, равномерного удлинения зубного ряда — раскручиванием двух винтов. С целью удлинения нижнего зубного ряда устанавливают два винта между клыками и первыми премолярами.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют как съемные, так и несъемные ортодонтические аппараты — аппараты Энгла с одночелюстной или межчелюстной опорой, капповый аппарат Каламкарова. Кроме того, можно использовать аппарат с межчелюстной и внеротовой опорой. При этом важно правильно выбрать конструкцию ортодонти-ческого аппарата с учетом биомеханических принципов активного и реактивного силового воздействия.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов целесообразно использовать лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или шее. Р. Г. Гашимов и С. И. Хмелевский рекомендуют соединять назубную и лицевую дуги аппарата не в одной плоскости, а под углом, чем достигается прямолинейное и вращательное силовое воздействие на зубы и перемещение их в нужном направлении. Дистальное перемещение премоляров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстей) представляет значительные трудности. В таких случаях показаны компакто-стеотомия в области перемещаемых зубов или удаление отдельных зубов.

Удлинения зубных рядов достигают также путем применения функционально-действующих аппаратов (активатор Андрезена— Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или группы их.

12. показания к хирургическому лечению

Хирургические методы устранения аномалий применяются тогда, когда необходима реконструкция органа с изменением его формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое пособие обычно применяется после того, как закончится рост челюстей.

13.этиология вертикальной резцовой дизоклюзии

Причинами вертикальной резцовой дизокклюзии прикуса являются:

- наследственность,

- болезни матери в период беременности (токсикозы, инфекционные, вирусные заболевания, заболевания эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и др.),

- атипичное положение зачатков зубов,

- болезни раннего детского возраста (особенно рахит),

- нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена,

- носового дыхания, функции и величины языка,

- неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая голова),

- вредные привычки (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандашей и различных предметов, прокладывание языка между зубными рядами в области дефекта после ранней потери временных или постоянных зубов и др.),

- травматические повреждение челюстей,

- расщелина альвеолярного отростка и неба.

Профилактика вертикальной резцовой дизокклюзии

Профилактические меры по предотвращению развития открытого прикуса сводятся к внимательному наблюдению за ребенком: как он спит, сидит и ходит, прямо ли держит спину и голову, не сосет ли палец. Важно следить и за здоровьем малыша. Это в первую очередь касается состояния костной системы и зубов. Ни в коем случае нельзя допускать и оставлять без лечения кариес молочных зубов, а также обязательно протезировать слишком рано удаленные зубы.