93. Переломы. Осложнения при лечении переломов.

Стр 325 гостищев

94. Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения).

Стр 272 и 275 гостищев

95. Раны. Классификация ран и их характеристика. Стр 283

Раны - различные механические повреждения тканей, сопровождающие­ся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны. Классификация ранI. По обстоятельствам нанесения раны делят на: хирургические (операционные) и случайные (травматические). Отдельно выделя

ют бое­вые раны, к которым относятся огнестрельные. П. В зависимости от вида ранящего агента и механизма ране­ния: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные. Некоторые раны могут иметь смешанный характер: колото-резаные, ушибленно-рваные и т. д. Отдельно выделяют отравленные раны. Ш. По характеру раневого канала раны различают: сквозные, ка­сательные, слепые. IV. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с повреждением внутрен

них органов и без повреждения внутренних ор­ганов), непроникающие. V. В зависимости от обсемеиеиности раны микробной флорой и выраженности воспалительного процесса: асептические (чистые), бак­териально загрязненные, инфицированные, гнойные. VI. В зависимости от анатомической локализации: раны голо­вы, шеи, бедра и т.д. VII. В зависимости от количества ран: одиночные, множествен­ные. Особенности огнестрельной ран, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого

травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредст­венного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной ли­нии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела (ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро разви­вающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замк­нутые

полости и гематомы. При травме костей костные отломкн сами становят­ся ранящими снарядами, при этом образуются дополнительные раневые кана­лы, веерообразно отходящие от основного. Высок риск нагноения раны и раз­вития анаэробной инфекции. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного.

96. Гнойная рана. Фазы течения раневого процесса. Регенерация.

Стр 297 гостищев

97. Чистая рана. Фазы течения раневого процесса. Виды заживления ран.

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последова­тельных изменений, происходящих в ране, и связан­ных с ними реакций всего организма. Условно его можно разделить на общие реакции организма и непос­редственно заживление раны.

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две после­довательные стадии.

Первая стадия. В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение сим­патической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В резуль­тате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются темпе­ратура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, снижается проницаемость клеточ­ных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма в целом к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганиз­мов и поврежденных тканей, которые подвергаются рассасыванию и фагоцитированию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продук­тов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. В результате в первом периоде наблюда­ются умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение ра­ботоспособности .

В анализах крови отмечается повышение количества лейкоцитов, иногда — небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в ана­лизах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере вы­является снижение гематокрита, количества эритроцитов, гемогло­бина.

Вторая стадия. Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловливается пре­обладающим влиянием парасимпатической системы. Основное зна­чение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, про­исходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5 сут­кам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и ок­ружающих ее тканях. Он имеет название — заживление раны.

Заживление ран — процесс репарации (герагоге — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтези­руют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Кол­лагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает не­обходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивают эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов.

Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса). В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период со­судистых изменений и период очищения раны от некротических тканей. II фаза — фаза регенерации (6-14 день). III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

Фаза воспаления

Период сосудистых изменений В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровенос­ных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз)из разрушенных кле­ток освобождаются ионы К⁺ и Н⁺, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидра­тация).

Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метабо­литы арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к по­явлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тка­ней, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные эле­менты крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тка­нях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некро­тические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют не­жизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реак­циях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране умень­шается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способнос­тью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Кроме того, они синтезируют цитокины, имеют рецепторы IL-2, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора рос­та. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компо­нентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластичес­ких волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лим­фатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфу­зии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вок­руг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение ионов Са⁺⁺ и уменьшение ионов К⁺, понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится мень­ше, уменьшается или совсем исчезает отек.

Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза образования и реорганизация рубца может протекать около 6 месяцев. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других кле­ток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образу­ющегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появ­ления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции.

Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соедини­тельной ткани.

Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличи­вается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность руб­ца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кро­веносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости к поврежде­нию здоровой ткани. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исход­ной прочности, но на это требуется время.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца — 50% исходной, к концу 2-го — 75% , 4-го — 90%.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не вы­полняющий полностью необходимую функцию. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

На течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.

ФАКТОРЫ. ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН: - возраст больного, - питание и масса тела, - наличие вторичного инфицирования раны, - состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом, - наличие нарушений водно-электролитного баланса, - иммунный статус организма, - хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, за­болевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злока­чественные опухоли и пр.), - прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболичес­ких процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще воз­никают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, и таким об­разом — меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухуд­шает результат заживления. Повышенному риску развития инфекцион­ных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врож­денные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения. Это зависит от состояния кровеносного русла всего организ­ма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердеч­но сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего орга­низма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических за­болеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходи­мых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации.

При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса.

Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водно-электролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена.

На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.