83. Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь.

симптомы травматических повреждений груди подразделяются на общие, местные и специфические. Общими симптомами являются признаки нарушения дыхания и кровообращения, связанные с повреждением каркаса грудной клетки, а также шоком и кровопотерей. К местным симптомам относят боль, наружное кровотечение, признаки переломов костей (патологическая подвижность, крепитация). Наибольшее значение в распознавании повреждений груди имеют специфические синдромы и симптомы: подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Подкожная эмфизема — одно из довольно частых проявлений раневого пневмоторакса. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, лицо. Отчетливо видна характерная припухлость, при пальпации слышен своеобразный хруст, вызываемый перемещением воздушных пузырьков, при перкуссии — высокий тимпанический звук.

Пневмоторакс, возникающий при травме груди, может быть закрытым (воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным) и открытым (через отверстие в грудной стенке атмосферный воздух свободно попадает в плевральную полость). Открытый пневмоторакс может быть клапанным (напряженным), когда на вдохе воздух засасывается в плевральную полость, а на выдохе не выходит обратно.

При открытом пневмотораксе атмосферный воздух, проникая в плевральную полость, воздействует на рецепторные зоны плевры, усугубляя расстройства дыхания и кровообращения. Легкое сжимается, его жизненная емкость уменьшается. Происходит смещение средостения в сторону неповрежденной половины грудной клетки и при дыхательной экскурсии его баллотирование. Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибу и сдавлению крупных кровеносных сосудов, бронхов.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному типу и может быть наружным и внутренним. Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной клетки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, воздух свободно поступает в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу. Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В этих случаях воздух поступает в плевральную полость, но при выдохе путь для его выхода оказывается закрытым легочным лоскутом. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости, повышая в ней давление. Возникает грозная картина прогрессирующего пневмоторакса.

При закрытом пневмотораксе, если не возник клапанный механизм, все нарушения обычно менее выражены. Отверстие, через которое первоначально поступает в плевральную полость некоторое количество воздуха из раны легкого, быстро закрывается кровяным сгустком. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости остается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебание средостения незначительны.

Гемоторакс — излияние крови в плевральную полость. Различают малый гемоторакс, когда объем излившейся крови не превышает 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки); средний — объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки); большой — объем крови свыше 1000 мл (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость). Любой гемоторакс может быть с продолжающимся кровотечением. В зависимости от наличия инфекции в плевральной полости говорят об инфицированном гемотораксе. Если кровь свернулась, гемоторакс называют свернувшимся. При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови (жидкости) последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называется гемопневмотораксом.

Данные объективного исследования. Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной стенки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т. п.

Пальпация грудной стенки дает возможность в ряде случаев установить или уточнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания.

При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др.

Диагностические методы. Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование начинают с рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо - или гидроторакс, различные изменения бронхолегочной структуры.

При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При гемотораксе затемнение соответствует стороне поражения. Пневматизация легкого на этой стороне несколько снижена. Смещение средостения выявляют только при большом гемотораксе. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости. При отсутствии воздуха кровь в плевральной полости образует косой уровень, как при плеврите.

Пункция плевральной полости. Показанием к диагностической плевральной пункции при травме служит предполагаемое наличие в плевральной полости газа (воздуха) или жидкости (кровь, экссудат). Для удаления воздуха пункцию производят во втором межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или пятом — шестом межреберье по среднеподмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку). Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линией (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю ребра (во избежание повреждения межреберных сосудов).

Перед проколом париетальной плевры целесообразно создать в шприце разрежение, что обеспечивает своевременный контроль поступления в шприц плеврального содержимого.

Используя пробу Петрова, при пункции можно дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз; при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость остается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, при наличии инфекции она бывает мутной.

Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа — Грегуара: если полученная при плевральной пункции кровь свертывается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.

Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.