2.3.3.1 Рентген pelvimetry

Измерение размеров таза с внешней маневры и инструменты были в клиническую практику до появления рентгеновских лучей проводили измерения от фактического костистого таза им-века. Pelvimetry был введен уже во второй половине 19-го века, но radiologi-кал способ, придуманный Colcher и Сассманв 1949 году вошли рутинного клинического использования (Colcher и соавт. 1949). Тазовых параметров были измеримыми от таза изображений с линейкой была также добавлена к изображениям. Метод был взят широко в клинической практике и в се-редины 20-го века, почти половина всех женщин детородного возраста были осмотрены врачом pelvimetry. Тем не менее, роль радиационного облучения вызывает озабоченность. Пагубность риск для плода и матери оказалась довольно низкой в шведском исследовании, т. е. он оценивается как один случай злокачественного новообразования плода в 50 000 pelvimetries, для матери, риск был одна десятая часть плода риск (Лунд и соавт. 1984). Когда pelvimetry стала популярной, в CS ставки выросли и критику в сторону pelvimetry начал подниматься. Это было заявлено в ряде крупных исследований, с широким использованием pelvimetry там была бы увеличена частота сигнала CS (ложно-положительных срабатываний в диапазоне от 55% -84%) и таким образом увеличить ЗС бы не разница в неонатальных исходов (Jagani и соавт. 1981; Thubisi и соавт. 1993; Krishnamurthyсоавт. 1991). Стало очевидно, что х-Рэйpelvimetry, если используется отдельно, может больше не быть рекомендованы (Розенберг 2007) и, что размеры плода должны быть также оценены (Abitbol и соавт. 1991).

2.3.3.2 компьютерное томографическое сканирование

Компьютерное томографическое сканирование (КТ) достигается снижение уровня облучения (доза на плод в 2,3 Мгр, 0.23 рад) (Moore с соавт 1989) наряду с большей точностью и легче производительности в пэл-vimetric томография по сравнению с рентгеновской pelvimetry. Точность измерений подтверждена (Андерсон и соавт. 2005) и даже роль КТ в диагностике pelvimetry из ДСП была inverstigated обнадеживающие результаты (Lenhard и соавт. 2009 г.: B). КТ про-видес также трехмерную перспективу, которая помогает в оценке потенциала малого таза (Lenhard и соавт. 2009а).

2.3.3.3 магнитно-резонансной томографии

Самое главное преимущество магнитно-резонансной томографии (МРТ) по сравнению с рентгеновским и КТ методов является отсутствие ионизирующего излучения. Он обеспечивает точную pelvimetric МЭС-urements (Келлер и соавт. 2003; Штарк с соавт. 1985), и это также открывает возможности для визуализации мягких тканей (Штарк с соавт. 1985) и плода воображения (Sporri и соавт. 2002). Продолжительность мистер пэл - vimetry процедуры составляет примерно 15 минут и единственными противопоказаниями являются чрезмерное избыточный вес, металлические имплантаты или фобических расстройств поведения. Образы, изображающие мистер pelvim-телеметрия, показаны на рисунке 9а-Си. Переднезаднем измерений измеряются от сагиттальной последовательности, на входе переднезадний диаметр измеряется от поверхности лобкового симфиза к поверхности верхнего края крестца и остистых уровня на выходе anteroposte-боковых диаметра. Поперечные диаметры измеряются с косой аксиальной последовательности. С господином технологии визуализации, измерения плода ширине плеч с быстрым и сверхбыстрым методов были доказаны, чтобы быть точным и свободным от каких-либо серьезных артефактов движения (Tukeva и соавт. 2001; Кастлер и соавт. 1993). По каким тонеобьяснимым причинам, не было никаких последующих стад-ях с учетом клинической применимости замеры Ширина плеч с МРТ в прогнозировании затрудненные роды.

Комбинация головки плода измерение объема с тазовой емкость измерить-менты также были предметом интереса (Sporri и соавт. 2002). Значимые связи были обнаружены между риском для cs вызванные затрудненные роды и сочетание измерения головки плода и материнского таза объем dimensios. К сожалению, точность этой методики для выявления тех женщин, требующих CS был считать неадекватными, т. е. значения площади под Кривой (AUC) в приемник операционных характеристических кривых (ROC), который будучи 0.6-0.8 в лучшем случае (Зарецкий и соавт. 2005).

а.

Рис. 9а. Мистер pelvimetry изображений с результатами измерений; в. Переднезадний конъюгат входного отверстия (conjucata вера) и розетки.

b. c.

Figure9b-c. MR pelvimetry images with measurements; b. Transverse diameter of the inlet (dia-meter transversa); c. Transverse conjugate of the outlet (diameter interspina).

2.3.4 плода тазовое индекс ,инф

Поскольку точность pelvimetry был признан удовлетворительным, существует очевидная необходимость в разработке методики замены. Thurnay и Морган представил метод, где оба пассажира и проход были учтены объединив размеры плода и материнского таза впускной и выпускной измерений (Морган и соавт. 1986). Плода тазовое индекс рассчитывается на основе четырех окружности различия между плода и материнского таза путем вычитания материнской тазовых входе (СК) и midpelvic окружностей(МК) от плода и АС ХК (ХК-СК, ХК-МК, АС-СК, АС-МС) и значение индекса получается путем сложения двух наиболее положительных окружности различия. Например, с материнской тазового входного отверстия 36 см, отдушину от 35см, окружность головы плода в 34 см и окружность живота 35 см , инф значение -1, как показано в таблице 3. Положительное ФПН определяется как положительное значение и, следовательно, она должна идентифицировать этих плодов больше, чем материнского таза, тогда как отрицательное ФПН определяется как отрицательная величина, т. е. плодов меньше, чем материнского таза (Морган и соавт. 1986).

Таблица 3. Расчет индекса плода и органов малого таза. Пациент с материнской тазовых входе (СК) 36 см, выход (УК) 35см, окружность головы плода (НС) от 34 см и брюшной циркум-конференции (АС) 35 см. Значение индекса получается путем сложения двух наиболее положительных окружности различия.

HC-IC	34-36	-2
HC-MC	34-35	-1
AC-IC	35-36	-1
AC-MC	35-35	0
FPI		-1

Этот метод был опробован в ряде исследований с многообещающими результатами (Морган и соавт. 1988a) Турнау и соавт. 1988; Морган и соавт. 1988b; Турнау и соавт. 1991; Морган и соавт. 1992) однако, в исследованиях с большей когорты, результаты были не повторимые (Фергюсон и соавт. 1998; Вонг и соавт. 2003), как показано в таблице 4. После этих противоречивых результатов, только одно исследование 25 пациентов был опубликован (О'Брайен и соавт. 2002), до появления исследования Macones и соавт (2013), который заявил, что предсказательная ценность плода тазовое индекс для cs был точен при сочетании нескольких факторов риска, таких как возраст матери и гонки в многофакторную модель.

Таблица 4. Исследования плода и органов малого таза индекса. Чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения вычисляются согласно информации из исследования.

Study	N	Indication	CS/	CS	FPI	FPI+/-	CS/VD(CS%)	Sensitivity	Specificity	PPV	NPV
			VD	Rate%	cut	(%)	withpositive FPI
					off		withnegative FPI
Morganetal	75	Disproportion	27/48	36	0	27/48	23/4 (85)	0.85	0.92	0.85	0.64
1986						(36/64)	4/44(8)
Morganetal	34	FetalWeight	13/21	38	0	18/16	12/6 (67)	0.92	0.71	0.67	0.62
1988		>4000g				(53/47)	1/15(6)
Morganetal	49	Induction	12/37	24	0	12/37	10/2 (83)	0.83	0.95	0.83	0.76
1988						(24/76)	2/35 (5)
Thurnayetal	46	Labouraug-	19/27	41	0	18/28	14/4 (78)	0.71	0.95	0.94	0.75
1988		mentation				(39/61)	5/23(18)
Thurnayetal	65	TOLAC	18/47	28	0	13/52	13/0 (100)	0.72	1.0	1.0	0.72
1991						(20/80)	5/47 (10)
Morganet	137	Nulliparous,	72/65	55	0	57/80	50/7 (88)	0.77	0.90	0.88	0.53
al1992		disproportion				(42/58)	15/65 (19)
Fergusonetal	91	Disproportion	30/61	33	0	18/73	8/10 (44)	0.27	0.84	0.44	0.67
1998					2	(20/80)	22/51 (30)	0.20	0.95
O’Brienetal	25	Disproportion	5/20	20	0	4/21	4/0 (100)	0.8	1.0	1.0	1.8
2002						(16/84)	1/20 (5)
Wongetal	170	TOLAC	45/125	26	0	57/113	22/35 (39)	0.49	0.72	0.39	0.74
2003						(34/66)	23/90 (22)

CS Cesarean section VD Vaginal delivery FPI Fetal pelvic index

PPV Positive predictive value NPV Negative predictive value

TOLAC Trial of labour after Cesarian section

В CS кесарево сечение ВД вагинальных родов ФПН плода тазовое индекс

Ппц ЧДД положительная прогностическая ценность отрицательная прогностическая ценность

TOLAC судебного разбирательства труда после кесарева сечения

2.4 ОЦЕНКА СИЛЫ

2.4.1 Физиология мышц матки в родах

Матка может быть описан как одной мышцы, так как самый толстый слой, миометрий состоит из Пучков гладких мышечных волокон, объединенных соединительнотканными. Большинство мышечных волокон расположены во внутренней стенке миометрия, а также в передней и задней стенок с меньше в боковых стенках. Числа мышечных волокон матки dimish каудально, в шейке матки, мышцы составляют лишь 10% от массы ткани (Швальм и соавт. 1966 ).Верхняя проходит отмечены гипертрофия миометрия во время беременности, но никаких существенных изменений в части шейки матки и матки можно разделить на активные и пассивные сегменты, как показано на рисунке 10.

Рис. 10. Сегменты матки. (С разрешения mcgraw-Холм)

Факторов, которые вызывают сокращения матки в начале труда не ясны. Число рецепторов окситоцина повышают, уровень эстрогена в маточной мышцы вырастут по сравнению с прогестерона (Лопес Берналь 2003). Рост и расширение вен матки, как полагают, оказывают механическое воздействие и увеличение синтеза простагландинов может оказывать значительное влияние на маточной сократительной силы (О'Брайен 1995). Биохимические реакции, вовлеченные в маточные сокращения мышц предполагает актина-миозина сцепления, процесс регулируемые кальмодулином и, таким образом, роль кальциевых каналов также была хорошо описана в деталях (Врэй 2007).

Происхождение сужение волна берет свое начало возле одной из маточных труб (жаворонков и соавт. 1959) и распространяется от этого “стимулятора” через всю маточных мышц. Рис. 11. представи-сенты нормальная сократительная волна труда, кардиостимулятор теория была первоначально введена Caldeyro-Barcia и Poseiro( 1959). Они также спланировали Монтевидео единиц для измерения сократительной деятельности матки путем вставки небольшого баллона в полость матки. В Монтевидео единиц сводка измеренных схватки ( мм РТ. ст.) в 10 минутах периода. Интенсивность сжатия определяется из основных тонус матки, как показано на рис. 11. За труд к прогрессу тогда нужно иметь 80-120 единиц Монтевидео (Caldeyoro-Barcia 1960). В ком-пьютерном автоматизированного анализа, нормального труда характеризовалась как более 25mmHg схватки меньше чем с 4-минутным интервалом, с меньшей активностью, ведущей к трудовой ареста (Seitchik 1981). В целях достижения эффективной доставки, лимит 300 единиц Монтевидео была предложена прежде чем врач должен иметь рассмотрение уитер есть недостаточная сократительная активность матки или труда затрудненные роды настоящее время (Hauth и соавт. 1986).

Рис. 11. Нормальная сократительная волна труда.(С разрешения mcgraw-Холм)

Характер сократительной деятельности матки может быть измерена с помощью внешнего или внутриматочные методы. Длительности, усилителя-амплитуда и частота сокращений, имеют значение и поэтому их мониторинг настоятельно рекомендуется. Если есть угроза имеет место патология труда, внутреннего tocography должны быть использованы, поскольку эти техники дают объективную информацию о сократительной деятельности матки и она тоже правильная в ожирением или беспокойных пациентов (Баккер и соавт 2007).

2.4.2 аномалии родовой деятельности

Маточные видом деятельности является “власть”, один из трех “П”труда. Как говорилось в предыдущей гла-терс, на сократительную деятельность матки в активном периоде родов должна превышать как предел 300 montevi-Део единиц (Hauth и соавт. 1986). Хотя два часа т. е. 2 часа сокращения структуры не менее 200 единиц Монтевидео без каких-либо изменений шейки матки (ГСГА 1996) до сих пор действителен в клинической obstertrics, существуют доказательства того, что выжидательная тактика предпочтительнее (Рауз и соавт. 2001; Чжан и соавт. 2010b год) и например в французских руководящих материалов, опубликованных в 2013 году с уважением к пробной труда после КС, этот предел был установлен в 3 часа (Sentilhes и соавт. 2013). Активность маточных мышц также может быть дисфункциональным (Альтхаус и соавт. 2006).

Ожирение матери был заявлен удлинить первый этап труда на 0,3-1 час (Carlhall и соавт. 2013; Vahratian и соавт. 2004) и увеличить риск для оперативного вагинального родоразрешения (РР 1.1-1.5) и CS (ОР 1.9-3.4) (Morken и соавт. 2013; Vahratian и соавт. 2005). Возраст матери также было предложено оказать понижающий эффект на сократительную деятельность матки, но в недавнем исследовании, это был не оказывается значимым в беременной матке даже если миометрия функция действительно снижается в возрастных порядке в небеременных матки (Эроусмит и соавт. 2012).

Chorionamnionitis есть предположение способствовать аномалии родовой деятельности. Однако исследования, подтверждающие это предположение, отсутствуют, и более вероятно, что инфекция-это следствие, а не причина дисфункции матки (Сатин с соавт. 1992).

Не удалось родовозбуждение было предложено, чтобы быть прогностическими для ДСП, особенно в случаях с большого веса плода (Peaceman и соавт. 2006 б), хотя противоречивые мнения были представлены (Harper и соавт. 2011; Arulkumaran и соавт. 1985). Показано, что необходимость индукции уменьшает успех вагинальных родов (57.7% против 67%), если ранее было принято ЗС, вызванных ДСП (Лэндон и соавт. 2005). В Мета-анализ, в котором сравнивали родовозбуждениепротив выжидательная тактика с macrosomic плода, риск для cs был 8.2 высшее с родовозбуждение (Санчес-Рамос и соавт. 2002) хотя неонатальный исход был похож. Это подразумевает, что родовозбуждение сама бы не объясняться ДСП, но вместо этого провал в прогресс, - это скорее следствие преобладающего условия, приведшие к необходимости индукции ла-Бор. Ни подозреваемых, ни ДСП макросомии плода, перечислены показания для родовозбуждения (Nuutila, Duodecim 2006) (Общество акушеров и гинекологов Канады (2005).

Родостимуляция окситоцином является методом выбора при дисфункции матки в родах АГС (АГС 2003). В крупном Мета-анализа, использование окситоцина наряду с ранней amniotomy было связано с незначительным сокращением CS (или 0.87,95% ди 0.77-0.99) и его сокращенная Продолжительность труда [МД 1.28 часов, 95%ди -1.97- (-0.59)], не оказывая существенного влияния на неонатальные исходы (Вэй и соавт. 2012). В другой Мета-анализ, использование раннего окситоцина была достоверно связана с длительностью т. е. она сократила первый этап труда примерно на 2 часа, но это не было связано никаких уменьшением частоты сигнала CS (Багг и соавт. 2011). Для тех женщин, которые в демо родов после КС, как индукция и augmenta-ции повышает риск разрыва матки по 2-3% (Лайдон-Рошель и соавт. 2001б; Zelop и соавт. 1999), но эти противопоказания не являются абсолютными (Общество акушеров и гинекологов Канады 2005; Sentilhes и соавт. 2013; АГС 2010). Было рекомендовано, чтобы перед ди-agnosis отказа в прогрессе из-за ДСП можно сделать, в сократительной деятельности матки необходимо проводить мониторинг и достаточной активности, т. е. активности 200-300 единиц Монтевидео должны достигнуты с использованием окситоцина (Hauth и соавт. 1986).