47. Рак молочной железы. Этиология, классификация.

48. Рак молочной железы. Клинические стадии. Диагностика. Лечение.

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население; поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы (РМЖ) иногда встречается и у мужчин, но случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных данным заболеванием).

Этиология и факторы риска[править | править вики-текст]

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы[4].

В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1[en] (№ NM_007294 в базе данных GenBank) и BRCA2[en] (№ NM_007294 в GenBank); вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN[6].

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных[7] по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн[8] и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Факторы риска развития рака молочной железы[9]:

• отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

• курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);

• раннее менархе (до 12 лет);

• поздняя менопауза (после 55 лет);

• отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

• больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

• ожирение[10];

• сахарный диабет;

• гипертоническая болезнь;

• злоупотребление алкоголем;

• употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

Классификация TNM[править | править вики-текст]

• Т – первичная опухоль:[править | править вики-текст]

• ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

• Т0 – нет признаков первичной опухоли;

• Tis – рак in situ:

• Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

• Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

• Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

• Т1 – опухоль до 2 см.

• Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

• Т3 – опухоль более 5 см;

• Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

• N – регионарные лимфатические узлы:[править | править вики-текст]

• NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

• N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

• N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

• N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

• М – отдаленные метастазы:[править | править вики-текст]

• М0 – отдаленные метастазы не определяются;

• М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ[править | править вики-текст]

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы[11]:

• Протоковый рак in situ

• Дольковый рак in situ

• Инвазивный протоковый рак

• Инвазивный дольковый рак

• Рак молочной железы с признаками воспаления

• Медуллярный рак

• Коллоидный рак

• Папиллярный рак

• Метапластический рак

Симптомы[править | править вики-текст]

Рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и не причиняет боли. Обычно рак молочной железы обнаруживают до появления симптомов — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Также может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей. Прочие симптомы:

• Прозрачные или кровянистые выделения из груди

• Втяжение соска

• Изменение цвета или структуры кожи груди.

Диагностика[править | править вики-текст]

Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам моложе 40 лет, а также женщинам во время беременности и лактации, необходимо регулярно (даже при отсутствии жалоб) минимум 1 раз в год проходить бездозовое скрининговое обследование (электроимпедансная маммография)[13]. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования[14][15].

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.

Сигналы тревоги [править | править вики-текст]

Сигналы тревоги рака молочной железы:

• наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;

• выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;

• эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы;

• беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

• увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Выявление врачом хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного направления больной к онкологу-маммологу. Скрининг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года (при отягощённом личном и семейном анамнезе — 1 раз в год), женщинам после 50 лет — ежегодно. Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы. Диагностика данного заболевания должна быть комплексная. Методами исследования являются: УЗИ молочных желез, термомаммография и маммография. Велика роль анализа крови на онкомаркер. Для установления типа опухоли делают гистологическое исследование тканей.

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

1.Дисгормональные заболевания

• Мастодиния (основные отличия: выраженный болевой синдром, невроз, связь с предменструальным периодом, чаще поражаются обе молочные железы у нерожавших).

• Мастопатия

• Гинекомастия

2. Доброкачественные опухоли

• Фиброаденома

• Липома

• Внутрипротоковая папиллома (наблюдаются кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока)

3. Острый гнойный мастит

Принципы лечения[править | править вики-текст]

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия[17].

Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2[18]. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом[19][20].

Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.

Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).

Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.

Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб[en] — препарат моноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы[21][22]. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы применяют также препараты лапатиниб, пертузумаб[en], нератиниб[en][23].

Виды оперативных вмешательств[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом.

Лампэктомия.

Радикальная секторальная резекция (по Блохину).

Квадрантэктомия с лимфаденэктомией.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.

Субтотальная резекция с лимфаденэктомией.

Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

Радикальные операции[править | править вики-текст]

Радикальная мастэктомия по Маддену.

Радикальная мастэктомия по Пэйти.

Радикальная мастэктомия по Холстеду.

Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия.

Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия.

Мастэктомия по Пирогову.

Простая мастэктомия