47. Радикальные и паллиативные операции при раке пищевода.

Операции при раке пищеводе разделяются на радикальные и паллиативные.

Радикальные операции при раке грудного отдела пищевода:

• экстирпация пищевода с выведением гастростомы и пищеводной стомы и эзофагопластикой (операция по Добромыслову — Тореку);

• резекция пищевода с внутригрудным анастомозом между пищеводом и желудком. Эту операцию можно производить при доступе через левую плевральную полость с анастомозом выше или ниже дуги аорты, а также через правую плевральную полость с мобилизацией желудка через брюшную полость;

• резекция пищевода с анастомозом конец в конец;

• удаление пищевода через брюшную полость и со стороны шеи (операция Савиных).

Радикальные операции при раке кардиального отдела пищевода:

• резекция кардиального отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья.

Паллиативные операции при раке пищевода:

• гастростомия;

• обходной анастомоз с желудком;

• наложение обходного анастомоза с кишкой;

• интубация пищевода;

• ваготомия и диафрагмотомия.

В настоящее время при раке средней трети пищевода большинством хирургов признается резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом. Эту операцию применяют в том случае, когда раковая опухоль пищевода находится тотчас ниже дуги аорты или когда ее верхний полюс едва уходит под дугу аорты и бифуркацию трахеи.

Ход операции

При левостороннем доступе больной лежит на правом боку. Разрез на грудной клетке производится по 6 межреберью. После вскрытия плевральной полости обнажают заднее средостение от диафрагмы до нижней границы дуги аорты. Над диафрагмой отыскивают пищевод, берут на марлевую держалку и выделяют из окружающих тканей кверху от бифуркации трахеи. Мобилизуют пищевод вместе с опухолью. После этого широко рассекают диафрагму и обе ее ножки. Мобилизуют не менее половины желудка со стороны малой и большой кривизны, при этом оставляют не поврежденными правую желудочную и желудочно-сальниковую ар­терии. Пищевод перевязывают и пересекают на уровне кардии, аборальный конец его погружают в желудок. Оральный конец пищевода вместе с опухолью выводят из-под дуги аорты и заднего средостения. Желудок перемещают в грудную клетку и на уровне верхнего края дуги аорты или несколько выше ее накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом. В связи с внедрением в последнее время субоперационной рентгено-радиохирургии для профилактики рецидивов и метастазов опухоли во время радикальных операций по поводу злокачественных опухолей внутренних органов различных локализаций, правомерно применить данные методы и при радикальном удалении опухолей пищевода. Наши наблюдения, проведенные в экспери­менте и клинике, указывают на безопасность метода.

Результаты

Отдаленные результаты после операций при раке пищевода неутешительны. Так, по данным литературы, послеоперационная летальность колеблется в значительных пределах: после резекций грудного отдела пищево­да — 9,5%, после резекций пищевода и кардии — от 4,7% (Накаяма) до 34,3% (Брякин).

Среди причин летальных исходов на первом месте стоят шок и острые нарушения функции сердца и легких, на втором — недостаточность швов анастомоза, затем — тромбозы, тромбоэмболии, медиастинит.

Все же, несмотря на относительно высокую летальность после радикальных операций, отдаленные результаты лечения рака пищевода улучшаются и операция в сочетании с лучевым является единственным методом, дающим возможность продлить больным жизнь.