47. Консервативное и оперативное лечение о. Панкреатита.

Консервативные методы лечения

Немедекаментозные методы лечения

Назначают голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания (подробнее о лечебном питании при заболеваниях поджелудочной железы ).

Проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого. Показана местная гипотермия (холод на живот).

Применение анальгетиков и спазмолитиков

Для уменьшения боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики в инъекционной форме. Также показано применение спазмолитиков и М-холиноблокаторов.

Инфузионная терапия

Применяют растворы 0,9% хлорида натрия , 5% или 10% растворы декстрозы , сбалансированные полиионные растворы, плазмозаменители (неорондекс, декстран , поливинилпирролидон и другие). С целью улучшения реологических свойств крови используют гепарин и реополиглюкин.

Антиферментная терапия

Сильное угнетающее действие на секрецию ферментов желудка и поджелудочной железы оказывает длительно действующий синтетический аналог соматостатина - октреотид ( Сандостатин ). Также антиферментным действием обладают препараты апротинина ( Контрикал и Гордокс ).

Антисекреторные препараты

Используют блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (H 2 -блокаторы) и ингибиторы протонной помпы.

Детоксикационная терапия

При тяжёлом течении острого панкреатита показано применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). Также детоксикация достигается при помощи эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

Антибиотикотерапия

Эмпирическая антибиотикотерапия проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом ( Метрогил , Трихопол )) на срок не менее 14 дней.

Симптоматическая терапия

• при рвоте - метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки

• при падении гемоглобина - переливание крови

• при гипокальциемии - в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль/л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л)

• при гипокалиемии - в/в препараты калия

• при гипергликемии - дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах

• при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина

• при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.

Хирургическое лечение

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

• панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием

• панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией

• панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией

• программированная релапаротомия с секвестрэктомией

• программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией

• редко - различные виды резекции железы и другие операции.

При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.

При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:

• различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций

• вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием

• вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой

• программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.

Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

• лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке) после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).