47. Подготовка к операции больных с заболеваниями толстой кишки.

Перед операциями на толстом кишечнике в отличие от подготовки к другим операциям для профилактики инфицирования ран, прочности кишечных швов очень важно тщательное очищение кишечника от каловых масс. Но в то же время больные не должны голодать, так как нарушение питания больного, и без того нередко истощенного болезненным процессом, обезвоживает организм, нарушает функцию кишечника, ухудшает течение послеоперационного периода. Больного готовят к операции в течение 3—4 дней. Он получает специальную диету, дающую мало шлаков,— жидкую и полужидкую. Пища должна быть достаточно калорийной. Исключают продукты, вызывающие брожение: пресное молоко, фрукты, овощи, черный хлеб. Больной получает белый хлеб, сливочное масло, мед, творог, кислое молоко, так как палочка молочнокислого брожения улучшает флору толстого кишечника, подавляет рост вредных для организма микробов. С целью очищения, опорожнения кишечника назначают внутрь слабительные. Наиболее мягко действует 15—30% раствор сернокислой магнезии, дают его по столовой ложке внутрь до 6—8 раз в сутки. Одновременно в течение 2 дней больному ставят очистительные клизмы утром и вечером. Так как предполагается операция со вскрытием просвета толстого кишечника, для предупреждения инфекции за 3 дня больные начинают принимать антибиотики (колимицин, мономицин, полимиксин). Нередко больные, поступающие по поводу рака толстого кишечника, страдают частичной кишечной непроходимостью, выраженной интоксикацией. Кроме подготовки желудочно-кишечного тракта, нужны мероприятия общего характера — переливание крови (анемия), кровезаменителей, в основном белковых препаратов (так как больные обезвожены, страдают гипопротеинемией).

47. Инвагинация кишечника. Клиника, диагностика, лечение.

Инвагинация кишечника — выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85-90 %), особенно часто в период с 4 до 9 мес. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.)

Причины и механизм развития

Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обтурационный, так и странгуляционный факторы. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6—12 часов, может присоединяться нарушение питания из-за сдавления брыжейки (странгуляция). Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано возрастными особенностями соединительной ткани у грудных детей (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.) или наличием в стенке кишки органического препятствия в виде воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. При этом сокращенный участок кишки вместе со своей брыжейкой по продольной оси затягивается в дистальный отдел кишки с нормальным просветом. Он формирует внутренний цилиндр инвагината. Здесь развивается отёк, постепенно наступают нарушение кровообращения и некроз. При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести также изменения режима питания, введение прикорма и др.

Преимущественная локализация

В зависимости от локализации различают виды кишечной инвагинации:

• тонко-тонкокишечная

• тонко-толстокишечная

• тонко-слепокишечная (илеоцекальная)

• толсто-толстокишечная

• тонко-толсто-слепокишечная

Наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла(более 95 %).

Клиническая картина

Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10 месяцами жизни), которые хорошо упитаны. Заболевание начинается внезапно. Ребёнок становится беспокойным, плачет, корчится, поджимает ножки. Приступ заканчивается так же неожиданно, как и начинается. Ребёнок успокаивается, даже играет, но через некоторое время приступы болей повторяются снова. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики, которые продвигают инвагинированную часть кишки вперед. Приступы болей встречаются в 90 % случаев заболевания. Вскоре после первых приступов боли возникает одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки. Температура тела, как правило, остается нормальной. Вначале у ребёнка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10 ч в испражнениях появляются примеси крови и они приобретают характерный вид «малинового желе». Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующего ему участка брыжейки в них наступают выраженные расстройства кровообращения. Воспалительные явления приводят к слипанию цилиндров, что препятствует расправлению инвагинации. При внимательной пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, не вздут. Во время приступа ребёнок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. Часто удается пропальпировать инвагинированный участок кишки, опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, колбасовидной формы, болезненное при пальпации. Опухоль изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания и подвижности кишечника. В литературе описаны случаи, когда инвагинат пройдя по толстой кишке, выпадает из заднего прохода, и его принимают за выпавшую прямую кишку. О тяжести состояния ребёнка с инвагинацией кишечника можно судить по выраженным явлениям интоксикации. В случаях поздней диагностики развивается клиника перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах. Осмотр ребёнка заканчивают исследованием через прямую кишку. При этом в ряде случаев бимануально удается ощупать опухоль. После извлечения пальца из заднего прохода выделяется слизь с кровью, без примеси каловых масс.

Лечение

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации — нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию, как правило, таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии — визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

• неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания)

• выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.