47. Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие сужения или полного перекрытия просвета кишечника без сдавления брыжейки. Данный вид илеуса вызывается опухолями, воспалительными инфильтратами, рубцовыми стенозами, перегибами самой кишки, копростазом, инородными телами, желчными камнями, кишечными паразитами, аномально проходящими сосудами, спайками н тяжами, опухолями других органов брюшной полости.

Опухолевая обтурационная кишечная непроходимость

Обтурация кишечника опухолью встречается в 9-10 % случаев всех форм острой кишечной непроходимости.

Симптомы и диагностика опухолевой обтурационной кишечной непроходимости. В подавляющем числе наблюдений обтурация кишечника опухолью обусловлена новообразованиями ректосигмоидного отдела толстой кишки и развивается преимущественно на фоне симптомов основного заболевания. В ряде случаев они являются первыми ее проявлениями. В зависимости от уровня перекрытия просвета кишечника данная форма острой кишечной непроходимости сопровождается развитием высокой или низкой кишечной непроходимости.

Лечение опухолевой обтурационной кишечной непроходимости. Больным с обтурацией кишечника опухолью производится хирургическое вмешательство: удаление опухоли с последующим восстановлением непрерывности желудочно- кишечного тракта или наложением кишечного свища.

Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость

Развитие билиарного илеуса связано с проникновением желчного камня в кишечник через образовавшееся при желчнокаменной болезни холецистодуоденальное, холецистогастральное или холецистоободочное соустье. Однако описаны случаи прохождения конкремента в кишечник по общему желчному протоку. Как правило, билиарный илеус вызывается желчными камнями диаметром 3-4 см, но может обусловливаться и более мелкими конкрементами из-за спазма кишечника. У подавляющего числа больных камни располагаются в тощей кишке на расстоянии 70- 150 см от связки Трейтца или в терминальном отделе подвздошной кишки, имеющем наименьший диаметр. Реже встречаются пилородуоденальная форма билиарного илеуса (гастродуоденальный стеноз — синдром Бувере), а также толстокишечная форма.

Симптомы. У большинства пациентов заболевание начинается после нарушения диеты с постоянной боли в верхней половине живота, тошноты, рвоты, появления симптомов острой кишечной непроходимости: вздутия живота, неотхождения газов и кала, шума плеска. Характерна цикличность (ремиттирующее течение) билиарного илеуса, с периодами обострения и 1-2-дневными ремиссиями (симптом Каревского).

Диагностика. Правильной постановке диагноза способствует выявление специфической триады: старческий возраст больного, илеус, пальпируемая каменистой плотности опухоль в животе.

При обзорной рентгеноскопии (графии) брюшной полости, помимо чаш Клойбера, у 15-30 % больных определяют тень камня вне проекции желчного пузыря, проникновение газа в желчные пути из кишечника (аэрохолия, пневмобилия).

Диагноз заболевания может быть установлен и с помощью УЗИ, а у лиц с острой толстокишечной желчнокаменной непроходимостью — ирригоскопии (графии), колоноскопии.

Лечение. Больным с острой желчнокаменной кишечной обтурационной непроходимостью проводится хирургическое вмешательство. Во время операции при локализации конкремента в непосредственной близости от илеоцекального перехода можно попытаться низвести его в слепую кишку. Однако в большинстве случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную ниже обтурации, т. е. в пределах неизмененных тканей. Допустимо и продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией. При прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке, ее деструктивных изменениях сегмент кишки, несущий камень, резецируется. Холецистэктомия, т. е: разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится вследствие тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью. Радикальная операция может выполняться в плановом порядке. Отказ от операции часто приводит к рецидиву билиарного илеуса.

Обтурационная кишечная непроходимость из-за обтурации кишечника аскаридами

Обтурация кишечника аскаридами наиболее распространена у детей.

Симптомы и диагностика. Для заболевания типично острое начало со схваткообразной болью в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Часто обтурация кишечника аскаридами сопровождается выраженной интоксикацией. В анамнезе нередко есть указания на аскаридоз.

Пальпаторно в животе, преимущественно в нижних отделах иногда обнаруживают опухоль округлой или продолговатой формы, легко смещаемую. В крови определяется эозинофилия.

Лечение. При обтурации кишечника аскаридами выполняется энтеротомия с удалением аскарид.

Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишок между препятствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до преграды. Вследствие нарушения функции, которая бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечно-ободочной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке. Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую.

Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, для нее характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки выходит наружу через прямую кишку.

Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом, к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.

Инвагинация обычно возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечная, толстокишечная, тонко-толстокишечная.

Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой, инвагината, а круг, по которому перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, содержащие 5-7 цилиндров.

Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и ущемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.

Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе, рвота, тенезмы и задержка стула и газов - симптом Тилиякса, опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации - симптом Руша, примесь крови и слизи в кале - симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов - симптом Бабук. Часто бывают положительные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации - симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказываются кровь, слизь, иногда удается пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с разными краями, иногда при наличии неполной странгуляции возникает симптом "тонкой струи". При ирригографии определяют полумесяцевые дефекты наполнения в виде "двузуба", "трезубца".