47. Прикрытые перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение.

Принято считать, что клиническая картина прободных гастродуоденальных язв в первые часы достаточно характерна и диагностика этого тяжелейшего осложнения язвенной болезни не трудна. Однако ряд авторов, изучавших этот вопрос на большом количестве наблюдений, наглядно показывает, что при направлении больных в лечебные учреждения ошибочные диагнозы ставятся от 47,5% (Неймарк И. И., Ленинград, 1958 г.) до 65,7 % (Петушков В. Н., Казань, 1945 г.).

Особенно трудна диагностика прикрытых перфорации. И чем раньше произошло прикрытие перфоративного отверстия, тем труднее поставить правильный диагноз.

Клиническая картина прикрывшейся перфоративной язвы с момента перфорации до момента прикрытия не отличается от обычной перфоративной язвы, так как в том и другом случае появляются симптомы, связанные с сообщением полости желудка или двенадцатиперстной кишки с свободной брюшной полостью. Так же внезапно появляются резчайшие боли в верхней половине живота, часто сопровождающиеся шоком. Наиболее частая локализация болей в подложечной области или вправо от средней линии. При малейшем движении боли резко усиливаются, что заставляет больного лежать неподвижно. Часто боли иррадиируют в надплечье как результат раздражения ветвей диафрагмального нерва.

Живот ладьевидно втянут, передняя брюшная стенка резко напряжена и в акте дыхания не участвует. Вследствие попадания в брюшную полость воздуха через перфоративное отверстие печеночная тупость исчезает. Со стороны крови увеличивается количество лейкоцитов до 20 тыс. и сдвиг формулы крови влево. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости часто обнаруживается наличие свободного газа под куполом диафрагмы. Все эти симптомы, естественно, бывают не во всех случаях перфорации язв, но они наиболее характерны.

При прикрытии перфоративного отверстия в ближайшие 2 часа после перфорации все эти симптомы сглаживаются, боли несколько стихают, брюшная стенка становится мягче, состояние больного улучшается. Прикрытие перфоративной язвы чаще всего происходит сальником, печенью, желчным пузырем. Дальнейшее клиническое течение зависит от многих причин: от герметичности и прочности прикрытия, от количества выделившегося содержимого в брюшную полость, от общего состояния больного, его возраста и других причин.

Диагностика прикрытых перфоративных гастродуоденальных язв особенно трудна в тех случаях, когда больной попадает к врачу после прикрытия язвы, т. е. когда симптомы, сопровождающие перфорацию, сглажены и нет язвенного анамнеза или трудно его установить. Обычно после того, когда произошло прикрытие язвы, уменьшились боли, самочувствие больного улучшается.

От предложенной операции больные часто отказываются, да и врачи не всегда решают вопрос в пользу операции, оставляют таких больных для дальнейшего наблюдения.

Как показывает опыт, оперировать больных в более поздние сроки значительно труднее, так как часто не оперированная прикрытая перфоративная язва пенетрирует в соседний орган, развивается обширный спаечный процесс, вызванный инфекцией, поступившей в момент перфорации из желудка в брюшную полость. Больных с прикрытыми перфорациями, если они не дают согласия на операцию из-за улучшившегося общего состояния, необходимо в течение 3—4 недель не выписывать из больницы и после лечения оперировать.

1. При прикрытых перфорациях гастродуоденальных язв необходимо отказаться от выжидательной тактики, если даже состояние больного улучшилось.

2. Больные, перенесшие прикрытую перфорацию, не оперированные в остром периоде, должны оперироваться без выписки из стационара через 3—4 недели. Оперировать в более ранние сроки опасно из-за наличия незакончившегося воспалительного процесса и возможного распространения инфекции.