47. Тактика хирурга при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания и противопоказания к различным видам операций.

Главной задачей хирурга, оперирующего перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, является спасение жизни больного. Вторая задача состоит втом, чтобы добиться радикального излечения язвы. Если позволяет общее состояние пациента, хирург может достичь обеих целей одной операцией. В противном случае для окончательнго излечения язвы потребуется второе оперативное вмешательство.

Лечение перфорации и радикальное излечение язвы обычно возможно у относительно молодых пациентов со свежей перфорацией, когда перитонит по своей природе является скорее химическим, чем бактериальным. У пациентов с пер-форативной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в одной трети случаев, даже по истечении 12— 24 часов с момента возникновения перфорации определяется отсутствие микрофлоры во внутрибрюшной жидкости.

Приблизительно в 10% случаев развиваются послеоперационные септические осложнения. Принимая решение о способе оперативного вмешательства, хирург должен учитывать анамнестические данные, общую стабильность состояния больного, степень контаминации брюшной полости, прошедшее с момента перфорации время и количество жидкости, излившейся в брюшную полость.

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.

Ушивание перфоративного отверстия

Показанием к простому ушиванию является:

• Наличие распространенного перитонита

• Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)

• Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в ее области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

• Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка

• Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией

Показанием к выполнению данной операции является:

• Сочетанная форма язвенной болезни

• Повторное прободение язвы

• Язва желудка

47. Методы исследования больных с заболеваниями желудка.

Для диагностики заболеваний желудка применяется ряд методов. Наиболее старый и, пожалуй, самый ценный из них — опрос и осмотр больного. При опросе выясняются жалобы больного, обращается особое внимание на изменение аппетита, диспепсию (нарушение пищеварения). Желудочная диспепсия объединяет такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, тошнота, рвота, икота. Устанавливаются болевые ощущения, их место и время появления, связь с приемом и качеством пищи, физическим и психическим напряжением, а также факторы, способствующие уменьшению или прекращению болей (тепло, рвота, лекарственные средства).

Осмотр, ощупывание и прослушивание (аускультация) больного дополняют данные, полученные при опросе. Во многих случаях только на основании указанных способов врач в состоянии поставить правильный диагноз. Однако для того, чтобы быть вполне уверенным в поставленном диагнозе и исключить другие заболевания, имеющие сходные признаки, приходится прибегать к инструментальным методам исследования. В настоящее время предложено много ценных методов, остановимся лишь на тех из них, с которыми больным чаще всего приходится сталкиваться.

Это прежде всего исследование функции желудка с помощью толстого и тонкого зондов. С помощью толстого зонда определяется состояние секреторной функции желудка. Больному натощак вводят в желудок толстый резиновый зонд. Через него шприцем откачивают содержимое желудка. Затем зонд удаляют, больной съедает пробный завтрак, состоящий из 50 граммов белого хлеба (35 граммов сухарей) и 400 миллилитров воды. Через час (предполагаемое время максимальной секреции) в желудок вновь вводят толстый зонд и снова откачивают желудочное содержимое до отказа. Количество желудочного содержимого при нормальной секреторной функции натощак не превышает 50 миллилитров и имеет нейтральную или слабокислую реакцию, нередко — следы свободной соляной кислоты. В желудочном содержимом, взятом через час после хлебного завтрака, определяется два слоя с соотношением нижнего (плотного) к верхнему (жидкому) как 1 : 1 или 1 : 2. Увеличение жидкого слоя свидетельствует о повышенной секреции, уменьшение — о пониженной. Нормальными цифрами кислотности желудочного содержимого через час после хлебного завтрака принято считать 40—60 ед. для общей кислотности и 20— 40 ед. для свободной соляной кислоты.

Определение желудочной секреции с помощью тонкого зонда начало широко применяться в 20-е годы нашего столетия. Гонкий зонд — это резиновая трубка диаметром 3-5 миллиметров, длиной 1,5 метра, один конец ее открытый, другой слепой. На небольшом расстоянии от слепого конца располагаются одно или два круглых отверстия. Конец зонда, вводимый в желудок, может быть снабжен оливой.

Тонкий зонд вводят больному натощак. После того как зонд попадает в желудок, полностью откачивают содержимое. Не вынимая зонда, больному дают выпить небольшими глотками 200 миллилитров теплого мясного бульона. После этого через каждые 15 минут в течение часа шприцем извлекают желудочное содержимое (по 10—15 миллилитров). Спустя час из желудка откачивают всю оставшуюся жидкость и снова, но уже через зонд, вводят еще 200 миллилитров бульона. Процедуру извлечения желудочного сока в смеси с пробным завтраком производят так же, как и в первый час исследования. Состояние секреторной функции желудка оценивают по показателям кислотности отдельных порций желудочного содержимого, полученных в течение первого и второго часа. Возможно применение и других раздражителей желудочной секреции.

Желудочные железы здоровых людей работают не непрерывно, а под влиянием особых раздражителей и прежде всего таких, как вид пищи, представление о пище, сама еда. Между приемами пищи наблюдаются периоды «покоя», которые в зависимости от состояния возбудимости секреторного аппарата желудка, количества и качества принимаемой в течение суток пищи могут быть более (6— 8 часов) или менее продолжительными (4—5 часов).

После хлебного завтрака изменяется кислотность желудочного содержимого по сравнению с полученными показателями натощак. В зависимости от скорости нарастания кислотности содержимого желудка в первый час, а также скорости ее падения во второй час пищеварения у здоровых людей выделяют четыре типа секреции соляной кислоты: возбудимый, тормозной, астенический и инертный. В основе типологических особенностей секреции соляной кислоты лежит разная степень возбудимости секреторного аппарата желудка.

Большой практический интерес представляет исследование секреторной деятельности желудка без применения зонда, в частности проведение десмоидной пробы и определение уропепсина в моче.

Сущность десмоидной пробы состоит в установлении времени появления метиленового синего (красящее вещество) в моче после введения его в желудок. Больной натощак, за 3—5 часов до еды, проглатывает десмоидный мешочек. Через 3,5 и 20 часов после этого собирают мочу. Определяют время появления и интенсивность окраски мочи. Положительная десмоидная проба свидетельствует о наличии в желудке не только соляной кислоты, но и пепсина.

Уропепсин определяют в суточном количестве мочи или в моче, полученной натощак. Определение уровня уропепсина является весьма ценным дополнением к другим методам исследования секреторной (пепсинообразующей) функции желудка. Эта методика особенно ценна, если трудно или невозможно провести исследование с помощью тонкого зонда, например, у маленьких детей. В норме у взрослых выделение уропепсина колеблется от 15 до 40 ед./ч. Наблюдается отчетливая связь между кислотностью желудочного содержимого, его переваривающей способностью и выделением уропепсина. У больных язвенной болезнью, особенно при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, содержание уропепсина в моче как в период пищеварения, так и вне его превышает нормальный уровень.

Функциональные методы исследования желудка имеют значение не только для диагностики и динамических наблюдений за больными, но и для систематических исследований больного, служат отправным пунктом для более правильного объяснения сущности развития заболевания, изучения (выяснения) результатов лечения. Существенным дополнением перечисленных выше методов являются рентгенологическое и гастроскопическое исследования.

С помощью рентгенологического метода изучаются форма и положение желудка, напряжение и сокращение мышечной стенки, строение слизистой оболочки, деятельность привратника, эвакуаторная функция, а также состояние всей двенадцатиперстной кишки и ее луковицы.

Рентгенологическое исследование желудка осуществляется натощак с применением контрастных средств (100 граммов химически чистого сернокислого бария, хорошо размешанного в 80—100 миллилитрах воды, принимается внутрь). Вечером накануне исследования, а также утром за 2 часа до него ставят очистительную клизму — для освобождения толстого кишечника от каловых масс и газов.

Рентгенологический метод исследования является основным в диагностике язвенной болезни. Он позволяет выявить не только язву, но и особенности ее течения, различные осложнения, если они имеются. Противопоказаний к рентгенологическому методу исследования не очень много.

Важным методом исследования желудка является эзофагогастродуоденоскопия, которая дает возможность осмотреть всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет выявить ранние формы злокачественных опухолей желудка, язвы, полипы и другие заболевания. Особую ценность этот метод представляет для диагностики хронических заболеваний желудка. С помощью гастроскопа можно изучать слизистую оболочку желудка: цвет, разнообразные наложения и изменения на ее поверхности, состояние сосудов, расположение складок, наличие кровоизлияний.

В случае необходимости, используя операционный гастроскоп, можно под контролем глаза иссекать для исследования кусочки слизистой оболочки, удалять полипы. Применение гастроскопии для диагностики заболеваний желудка получило в последние годы большое распространение. Это, безусловно, ценный метод исследования желудка, которым располагает современная медицина.