47. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Прободная язва – это тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. В результате развивается перитонит.

Признаки

Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.

Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.

Кожа его бледная, лицо осунувшееся. Возможен холодный пот. Дыхание поверхностное, брадикардия, артериальное давление может быть понижено.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

Описание

Чаще всего прободная язва развивается у мужчин, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около трех лет. Причем случается это весной или осенью, то есть, в период обострения язвенной болезни. Однако перфорация может возникнуть и у женщин. Не застрахованы от нее и дети, и старики. Но преимущественно с диагнозом «прободная язва» в больницы попадают люди 20-40 лет. Причем у молодежи чаще случаются язвы двенадцатиперстной кишки, а у пожилых – желудка.

Чаще всего перфорация появляется на передней стенке двенадцатиперстной кишки и выходного отверстия желудка.

Выделяют три стадии прободной язвы:

• абдоминального шока, длящуюся примерно 6 часов;

• мнимого благополучия, длящуюся примерно 6 часов;

• прогрессирования перитонита, начинающуюся примерно через 12 часов после прободения.

Первая фаза получила свое название из-за того, что при попадании содержимого желудка в брюшную полость происходит ожог органов соляной кислотой. Реакция организма на такое воздействие схода с реакцией на шоковое воздействие. Причем, чем ниже кислотность желудочного сока, тем быстрее развивается перитонит.

Также различают перфорацию хронической язвы или острой симптоматической язвы.

Прободение может быть в свободную брюшную полость (типичное), в сальниковую сумку, малый или большой сальник (атипичное), сочетанное (перфорация с кровотечением). Примерно 10 % прободных язв двенадцатиперстной кишки сопровождаются кровотечением. Однако кровоточит не прободная язва, а язва, расположенная зеркально. Ее еще называют «целующейся».

Провоцируют прободение алкоголь, избыточное наполнение желудка, а также физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления.

Диагностика

• Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).

• Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)

• Эндоскопическая гастродуоденоскопия.

• Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).

• Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

Лечение

Ушивание перфоративного отверстия

Показанием к простому ушиванию является:

• Наличие распространенного перитонита

• Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)

• Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в ее области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

• Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка

• Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией

Показанием к выполнению данной операции является:

• Сочетанная форма язвенной болезни

• Повторное прободение язвы

• Язва желудка