47. Лекарственные средства, применяемые для консервативного лечения желчно-каменной болезни. Механизм действия. Дозировка.

Растворить холестериновые камни можно с помощью перорального приема препаратов желчных кислот. Первые попытки были начаты с применения хено-дезоксихолевой кислоты (хенодиол), основной желчной кислоты у людей. Хенодиол обладает выраженной поверхностной активностью, и основная роль его заключается в повышении способности мицелл растворять липиды. Побочные эффекты этого препарата связаны с его поверхностно-активными свойствами и проявляются в диарее и повреждении гепатоцитов. В дальнейшем была получена урсодезоксихолевая кислота — основная желчная кислота у медведей, которая в желчи человека в норме содержится лишь в незначительных количествах. Было установлено, что она оказывает такое же литолитическое действие, как хенодезоксихолевая кислота, и лишена токсических эффектов. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает секрецию холестерина с желчью в основном вследствие подавления всасывания его в кишечнике. Хотя урсодезоксихолевая кислота обладает слабой поверхностной активностью, необходимой для растворения холестерина, последний, тем не менее, хорошо диспергируется в желчи в виде везикул, что предотвращает его кристаллизацию и способствует растворению образовавшихся кристаллов.

Основной недостаток пероральной литолитической терапии заключается в том, что ее можно назначать лишь больным с холестериновыми камнями, доля которых не превышает 15%. Кроме того, необходимо, чтобы желчный пузырь функционировал, а диаметр камней не превышал 5 мм. Самым подходящим методом исследования для отбора больных служит пероральная холецистография. Наиболее высока вероятность (75%) растворения мелких «плавающих» камней, которые почти полностью состоят из холестерина. Если выполнить пероральную холецистографию нельзя, можно воспользоваться КТ, которая также позволяет судить о содержании холестерина в камне (при высоком содержании холестерина в желчном камне плотность камня на компьютерной томограмме такая же, как у желчи, или на 100 ед. меньше), а для оценки функции желчного пузыря - прибегнуть к УЗИ (до и после стимуляции) или радиоизотопной сцинтиграфии.

Доза урсодезоксихолевой кислоты, необходимая для десатурации желчи, составляет 8-12 мг/кг в сутки. Суточную дозу можно назначить в один прием перед сном для достижения оптимального эффекта. Лечение длится от 12 до 24 мес, причем после растворения камней прием препарата следует продолжить еще 6 мес. Эффект терапии можно оценить спустя 6 мес от начала лечения, и, если он отсутствует, т.е. размеры камней не уменьшились, препарат отменяют, так как вероятность растворения их в дальнейшем мала. Примерно у 50% больных, у которых удалось растворить камни, спустя 5-10 лет возникает рецидив.

Назначение пероральной литолитической терапии целесообразно лишь больным с билиарным сладжем или мелкими холестероловыми камнями с клиническими проявлениями неосложненной желчнокаменной болезни. Терапия урсодезоксихолевой кислотой снижает вероятность возникновения приступов желчной колики как у больных с бессимптомным течением желчнокаменной болезни, так и в стадии клинических проявлений. Полагают, что такой эффект обусловлен растворением кристаллов холестерина, находящихся в желчной замазке. Другие препараты, например монотерпены или ингибиторы 3.-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктазы, малоэффективны и назначаются с урсодезоксихолевой кислотой. В последние годы в эксперименте было показано, что желчные кислоты, конъюгированные с жирными кислотами, растворяют холестериновые камни. Возможно, применение этих и других подобных соединений в клинике окажется эффективным.