47. Острый холецистит. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря — занимает второе место после острого аппендицита по частоте в структуре заболеваний «острого живота».

Этиология и патогенез острого холецистита во многом обусловлены анатомическими и функциональными связями желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Эта зона начального отдела пищеварительного тракта очень сложна как по своей анатомии, так и по функциональным связям. Поэтому, с одной стороны, нарушения функции желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы оказывают непосредственное влияние на работу желчного пузыря, печени и желчевыводящих протоков, и наоборот. С другой стороны, анатомические особенности строения желчного пузыря (наличие расширений, слепых карманов, глубоких складок слизистой) способствуют при определенных условиях развитию инфекционного процесса. Микрофлора при остром холецистите чаще всего идентична кишечной. Поэтому принято считать, что инфекция проникает в желчный пузырь восходящим путем. Микробы могут быть занесены в желчный пузырь током крови (гематогенный путь), но это имеет лишь второстепенное значение. Основными факторами, способствующими проникновению инфекции и развитию воспалительного процесса, являются: во-первых, наличие камней в желчном пузыре; во-вторых, дискинезии желчных путей и дуоденостаз, т. е. расстройства двигательной функции двенадцатиперстной кишки, выражающиеся в застое содержимого; в-третьих, хронические заболевания поджелудочной железы. У лиц пожилого и старческого возраста, особенно у последних, большое значение имеет нарушение кровоснабжения желчного пузыря. У этих больных острый холецистит развивается в связи с закупоркой пузырной артерии и развитием первичного некроза слизистой оболочки или всей стенки желчного пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Острый холецистит начинается, как правило, остро, с появления болей различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Боли носят постоянный характер. Иногда приступ начинается со схваткообразных болей (почечная колика), которые потом через некоторое время становятся постоянными. Боли иррадиируют в поясницу, правую лопатку и нередко в шею и надключичную область справа. У больных, как правило, бывает рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита (гнойного воспаления внутрипеченочных или внепеченочных ходов) бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40 °С.

Нередко у больных острым холециститом имеет место механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего желчного протока камнями или же развитием холангита. Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд и ахоличный стул (когда каловые массы обесцвечены и имеют вид глины в связи с тем, что желчь, которая придает калу обычную окраску, в кишки не поступает).

При опросе больного следует особое внимание обратить на симптомы желчнокаменной болезни. При тщательном опросе, как правило, удается установить, что схожие приступы болей, но, может быть меньшей интенсивности, были и раньше. Имеют определенное значение выявление у больного заболеваний желудка, толстой кишки (частые запоры), вздутие живота или тяжесть после приемов пищи. Часть больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, были уже ранее обследованы в стационаре. Тогда необходимо внимательно познакомиться с имеющимися у больных выписками и при направлении на госпитализацию взять их с собой.

При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на питание. Чаще всего это бывают женщины 40 — 60 лет, страдающие ожирением. Отмечаются субиктеричность склер, т. е. легкая желтушность. При исследовании пульса отмечается его учащение до 90—100 в 1 мин. Артериальное давление не изменяется, но у ряда больных может отмечаться значительный подъем артериального давления.

Язык сухой, обложен, больные отмечают чувство жажды. При осмотре живота определяется разлитая болезненность в верхней половине, больше в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Это исключительно важный симптом, напоминающий о наличии катастрофы в животе в области правого подреберья. Нередко, отвлекая больного разговором от осмотра живота, удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь или же плотный болезненный инфильтрат в правом подреберье. В этих случаях, с разрешения больного, необходимо на коже обвести границы инфильтрата легко смываемой краской фломастера. Последнее необходимо для контроля за изменением размера желчного пузыря или инфильтрата, так как при уменьшении размеров или исчезновении пальпируемого желчного пузыря при улучшении самочувствия больного можно думать купировании острого процесса.

Нередко в правом подреберье, особенно при развитии местного перитонита, могут определяться положительные симптомы Щеткина — Блюмберга.

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые, как считается, являются патогномоничными для этого заболевания. Симптом Грекова — Ортнера заключается в болезненности при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского — болезненность при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа и иррадиация болей в правую надключичную область и шею справа. Симптом Мерфи определяют следующим образом: левую ладонь кладут на правую реберную дугу так, чтобы 4 пальца лежали на реберной дуге, а I палец находился в точке расположения желчного пузыря. Прижимая I палец к передней брюшной стенке, больному предлагают глубоко вдохнуть. При этом глубокий вдох прерывается из-за резкой болезненности в зоне желчного пузыря. Механизм симптома объясняется тем, что при вдохе увеличенный и воспаленный желчный пузырь опускается вниз и наталкивается на I палец исследующего, что вызывает сильную боль.

Нередко острый холецистит сопровождается или же возникает на фоне острого воспаления поджелудочной железы (острого панкреатита), что значительно утяжеляет состояние больного.

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет особых сложностей. Трудности диагностики встречаются при возникновении осложнений у лиц пожилого и в особенности старческого возраста. У этих пациентов болевой синдром, как правило, выражен нерезко, поэтому за медицинской помощью они обращаются поздно. Кроме того, в связи с нарушениями кровоснабжения из-за атеросклеротических изменений сосудов, питающих желчный пузырь, у них чаще и быстрее развиваются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Клинические проявления, как правило, не соответствуют тем морфологическим изменениям, которые имеют место на самом деле. Поэтому при опросе и осмотре этого контингента больных нужно проявить настойчивость и большую внимательность.

Острый холецистит следует дифференцировать от высокого расположения воспаленного червеобразного отростка. Здесь помогают тщательно, собранный анамнез заболевания и внимательный осмотр живота.

При язве двенадцатиперстной кишки и желудка характерен язвенный анамнез и все-таки более молодой возраст; чаще болеют мужчины, отсутствует лихорадка.

Лечение и тактика. Больные с острым холециститом подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Как правило, после кратковременной интенсивной консервативной терапии, которая одновременно является и пред-операционной подготовкой, большая часть больных оперируются.

Действия фельдшера зависят от длительности пути в больницу. Если дорога занимает не более часа, то больному можно ничего не вводить. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать инъекции спазмолитиков (папаверин, но-шпа, баралгин). Наркотические анальгетики лучше не вводить. Инъекции более целесообразно производить внутривенно.

При более длительном пути в стационар необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, которая показана лицам с осложненными формами холецистита, высокой лихорадкой и признаками тяжелой интоксикации. Характер этой терапии не отличается от описанной в разделе «Перитонит». Введение антибиотиков нецелесообразно.

Наиболее тяжелая ситуация возникает тогда, когда по тем или иным причинам больного нельзя эвакуировать в стационар. Тогда фельдшер должен проконсультироваться с врачом по телефону и проводить полный курс консервативной терапии. Внутривенные вливания выполняются по программе раз-дела «Перитонит» с обязательным добавлением спазмолитиков. Больным обязательно назначаются нитраты (нитроглицерин, нитросорбит). Эти препараты снимают спазм сфинктеров желчевыводящей системы и способствуют нормальному оттоку желчи. Введение антибиотиков также необходимо. Следует отдавать предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, влияющим на грамотрицательную микрофлору, например комбинации группы пенициллина с аминоглюкозидами. Дозу антибактериальных препаратов следует выбирать в зависимости от массы тела больных.

Необходимо отметить, что, как уже указывалось выше, одной из наиболее частых причин возникновения острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Задачей фельдшера является своевременное выявление и санация больных, страдающих желчнокаменной болезнью.