47. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Ряд хирургов (С. П. Федоров, Kehr), придерживаясь в свое время выжидательной тактики, советовали прибегать к операции в интервале, т. е. по миновании острых явлений.

С. П. Федоров показаниями к операции считал:

1) все случаи холециститов и холангитов, осложненные нагноительными процессами или сепсисом;

2) гнойные скопления в полости желчного пузыря — острые и хронические;

3) хронические закупорки желчного протока;

4) те случаи холелитиаза, где в промежутках между приступами колик не восстанавливается вполне здоровье больных. Этой точки зрения придерживался и А. Д. Очкин.

Опыт показал, что после консервативного лечения острого холецистита примерно в 60% случаев возникают рецидивы заболевания или остаются его последствия. Не оправдала себя также тактика выжидания. Все операции в этих случаях, являясь, по существу, запоздалыми, сопровождались высокой летальностью, доходившей до 20—37%. Поэтому в последнее время большинство отечественных и зарубежных хирургов придерживается раннего оперативного лечения острого холецистита, на высоте приступа. Раннее оперативное вмешательство предупреждает тяжелые, необратимые изменения в печени, почках и других органах, технически легче выполнимо и сопровождается меньшей летальностью (3—5%).

По предложению Б. А. Петрова (1950) в соответствии со сроком оперативного вмешательства на желчных путях от начала заболевания различают: 1) экстренную операцию — производится в первые 72 часа от начала заболевания; 2) раннюю операцию— производится через 7—10 дней от начала приступа при явно стихающих явлениях воспаления; 3) вынужденную операцию, или операцию «отчаяния», когда больные оперируются после длительного консервативного лечения при явлениях перитонита или холангита.

19—22 января 1965 г. в Ленинграде состоялась научная сессия Института скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе, посвященная проблеме холецистита. В докладах на сессии было обращено внимание на учащение заболеваемости острым холециститом в последние годы, на морфологические и функциональные нарушения печени при этом заболевании, рассмотрены вопросы диагностики и тактики лечения. Некоторые хирурги высказались за необходимость срочной операции в первые 24 часа от начала заболевания (Г. Д. Шушков, А. В. Гуляев, Л. Д. Василенко и др.), мотивируя это тем, что откладывание операции ведет к. увеличению летальности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

В. В. Виноградов, И. Д. Житнюк, Н. И. Блинов, Л. В. Григорьева и другие известные хирурги придерживаются тактики выжидания и активного наблюдения. Они считают, что показанием к срочной операции являются лишь случаи с клинической картиной деструктивного холецистита или холангита. В остальных случаях допустимо в течение 1—2 суток наблюдение. Если за это время состояние больного не улучшается или продолжает ухудшаться, производится операция. При уменьшении явлений воспаления назначается консервативное лечение и после соответствующего обследования и подготовки больного предлагается плановая операция. Операцией выбора является холецистэктомия. Мы придерживаемся последней тактики.

Виды оперативных вмешательств

Холецистостомия – операция паллиативная. Применяется при остром холецистите вынужденно в случае крайне тяжелого состояния больных или при затянувшейся обтурационной желтухе в качестве первого подготовительного этапа перед радикальной операцией.

Холецистэктомия – операция радикальная.

Желчный пузырь удаляется как основной очаг воспаления и место образования камней. Основные оперативные методы:

1) удаление от шейки;

2) удаление от дна.

Холедохотомия, ревизия желчных путей.

Показания:

1) желтуха в момент операции;

2) наличие камней в протоках;

3) холангит;

4) расширенные протоки при желтухе в анамнезе;

5) внутрипротоковая кристаллизация желчи («замазка»);

6) мелкие камни в пузыре при широком пузырном протоке;

7) затруднение оттока желчи по данным операционной холангиографии.

Интраоперационное исследование желчных путей:

1) визуальная оценка;

2) пальпация;

3) зондирование желчных путей;

4) операционная холангиография;

5) холангиоманометрия;

6) холедохоскопия.