45. Ущемление грыж. Диагностика, тактика. Определение жизнеспособности ущемленного органа (петли кишки). Показания к резекции кишки.

Диагностика заболевания

Зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемляющегося органа (кишка, сальник, мочевой пузырь); вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое); времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей; возраста больного; наличия сопутствующей патологии. Уровень ущемления кишки определяет скорость развития непроходимости: при ущемлении тонкой кишки ее симптомы, прогрессирующая гиповолемия и интоксикация нарастают быстро, а при ущемлении толстой кишки все эти явления развиваются медленнее. Выраженность болевого синдрома и скорость некроза ущемленных тканей зависят от степени ишемии ущемленного органа. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к необратимому гиповолемическому и токсическому шоку.

При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже. Рвота как проявление острой непроходимости кишечника наблюдается при ущемлении петель кишечника. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тонкой кишки сопровождается ранней не укротимой рвотой; при ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей низкой непроходимости толстой кишки.

Общее состояние при ущемлении кишечника ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением АД.

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов. При ущемлении мочевого пузыря локальный болевой синдром сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием.

Отсутствие передачи кашлевого толчка как признак прекращения сообщения брюшной полости и грыжевого мешка при изменении внутрибрюшного давления — положительный симптом ущемленной грыжи.

Длительное ущемление (1 сутки и более) приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Это проявляется высокой температурой тела, усилением явлений интоксикации.

При местном исследовании наблюдаются отек и гиперемия кожи. В конечном счете, местные воспалительные изменения распространяются на брюшную полость, развивается перитонит либо перитонит возникает вследствие перфорации растянутой приводящей кишечной петли.

Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5-18 %. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного. Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает внимание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли. Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особенностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Определение жизнеспособности ущемленного органа

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению.

При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.

Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:

• темная окраска кишки;

• тусклая серозная оболочка;

• дряблая стенка;

• отсутствие перистальтики кишки;

• отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки

Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40 - 60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20 - 40 см неизмененного отводящего отрезка кишки. Исключение составляют резекции близи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.