31. Клиника, диагностика, лечение ретроцекального аппендицита.

Различают три варианта ретроцекального расположения отростка:

а) внутрибрюшное — отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной;

б) внутристеночное, или интрамуральное,— отросток тесно спаян с задней стенкой слепой кишки;

в) внебрюшное расположение — отросток отходит от не покрытой брюшиной стенки слепой кишки и, следовательно, полностью или частично находится в забрюшин-ном пространстве.

Острый ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симптомов, что приводит к поздней госпитализации. Среди обследуемых нами больных ретроцекальное расположение червеобразного отростка было отмечено у 12%. Боли, как и при обычном расположении отростка, чаще имеют постоянный характер (85,5%), возникают внезапно (69,3%) и бывают колющими (56,4%), реже ноющими или режущими. Локализуются чаще в правой подвздошной области (86,3%) и лишь иногда (15,3%) сочетаются с болями в поясничной области справа. Боли, иррадиирующие в правое бедро, отмечены у 10,5% больных; из них у 2,4% боли в правом тазобедренном суставе и бедре были настолько сильными, что больные вынуждены были сгибать правую ногу вследствие контрактуры под-вздошно-поясничной мышцы, вызвавшей хромоту. После аппендэктомии боли в суставе исчезли. Температура тела у 50% обследуемых больных была нормальной, у 40% температура была выше 37°С, у остальных — выше 38°С.

Рвота одинаково часто бывает однократной и повторной, реже многократной. Тошнота отмечена у половины больных.

При исследовании у большинства больных язык влажный, покрытый белым налетом, живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.

Болезненность в правой подвздошной области определяется так же часто, как и при обычном расположении воспаленного червеобразного отростка. Из других болевых симптомов, по нашим данным, чаще других наблюдаются положительные симптомы Ровзинга (66,1%), Воскресенского (60,5%), Бартомье (58%), Ситковского (54%), Щеткина—Блюмберга (53,2%). Наличие указанных симптомов при ретроцекальном остром аппендиците связано с преобладанием у больных (у 121 из 124) внут-рибрюшного расположения отростка, отходящего от задней стенки слепой кишки и свободно соприкасающегося с париетальной брюшиной, вследствие чего и она вовлекается в воспалительный процесс. Симптомы Черемских—Кушниренко, Завьялова, Островского и симптом напряжения мышц при ретроцекальном аппендиците отмечаются реже, чем при типичном остром, поскольку очаг воспаления локализуется ближе к задней брюшной стенке.

При изучении лабораторных данных следует обратить внимание на состояние мочи. Нередко в ней обнаруживаются лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты в связи с переходом воспалительного процесса в забрюшинное пространство, вовлечением мочеточника или почечной лоханки. Кроме того, на изотопной ренографии нередко определяется снижение секреторной и экскреторной функций правой почки, что расценивается как мочекаменная болезнь.