30. Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном. Техника ретроградного удаления отростка.

Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898).

Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом.

При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ - косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление.

Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать.

При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэкто-мия считается ошибкой - в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится - ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшин-но, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.

При осложненном аппендиците-инфильтратом или перитонитом - операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.

Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом.

Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное ' улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4-5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.

Техника ретроградного удаления отростка.

Отличие типичной аппендэктомии (антеградной) от атипичной (ретроградной) заключается в последовательности проведения манипуляций на брыжеечке отростка и непосредственно самом червеобразном отростке. В первом случае сначала перевязывается и отсекается брыжеечка (т.е. аппендикс лишается кровоснабжения), а потом выполняется удаление самого червеобразного отростка и обработка его культи, Во втором случае сначала производится удаление аппендикса и обработка его культи (при сохраненном его кровоснабжении), а уже потом перевязывается и отсекается брыжеечка от червеобразного отростка.

Если обычное выделение червеобразного отростка невозможно из-за спаечного процесса, расположения его позади слепой кишки и других обстоятельств, то производят ретроградную аппендэктомию, т. е. сначала пересекают отросток у основания, погружают его культю и только потом выделяют его полностью, последовательно пересекай брыжейку на зажимах.

Вскрытие брюшной полости и ее ревизия как при обычной аппендэктомии. После обнаружения основания червеобразного отростка хирург остроконечным изогнутым зажимом проделывает отверстие в брыжейке, у основания отростка и зажимом Кохера передавливают червеобразный отросток. Затем в образованное в брыжейке отверстие вторично проводят зажим, которым захватывают две длинные кетгутовые лигатуры, и подводят их под основание отростка. Отросток перевязывают лигатурами на месте передавливания его и несколько далее. Концы лигатуры, наложенной ближе к основанию, сразу срезают. После этого вокруг основания отростка накладывают шелковый кисетный шов. Производят изоляцию операционного поля салфеток. Сестра готовит скальпель для пересечения отростка и йодонат для обработки пересеченных поверхностей.

Натягивая дистальную лигатуру, хирург осторожно пересекает червеобразный отросток, скальпель выбрасывает в таз, обрабатывает пересеченные поверхности йодонатом и с помощью ассистента погружает культю в кисетный шов. Пинцет, употреблявшийся при этом, выбрасывают, поверхность оставшейся дистальной части отростка закрывают малой салфеткой. После наложения Z-образного кетгутового шва на стенку слепой кишки обработка культи закончена.

Операционная сестра готовит надежные длинные кровоостанавливающие зажимы и длинные ножницы; при помощи этих инструментов хирург постепенно пережимает брыжейку, отсекает ее от отростка, освобождая последний. Отросток выбрасывают в таз.

Меняют салфетки, обрабатывают инструменты и перчатки. Остальные этапы (осушение брюшной полости, проверка гемостаза, ушивание передней брюшной стенки) не отличаются от этих же этапов при обычной аппендэктомии.