11. Опухоли мочевого пузыря. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

Опухоли мочевого пузыря у мужчин наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Они занимают пятое место среди новообразований всех локализаций, определяются преимущественно в возрасте 50-70 лет. Рак мочевого пузыря составляет 4% среди злокачественных опухолей и 35-50% - среди злокачественных новообразований органов мочевой системы и мужских половых органов.

Этиология и патогенез. В развитии опухолей мочевого пузыря определенную роль играют анилиновые красители. В частности, доказано канцерогенное действие производных анилина - ароматических аминов.

Развитию рака мочевого пузыря способствуют вредные факторы внешней среды, курения. Канцерогены проникают в организм через кожу, легкие, пищеварительный канал, обеззараживаются печенью и в виде эфиров серной и глюкуроновой кислоты выводятся с мочой. В случае застоя мочи в щелочной среде мочевого пузыря эфиры разрушаются, высвобождая канцерогенные продукты.

Среди факторов, способствующих возникновению рака, отмечают хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре: интерстициальный цистит, простую язву, лейкоплакию, дивертикул мочевого пузыря и др. Особую роль в генезисе играет шистосомоз, или бильгарциоз, который часто поражает население некоторых районов Африки. Дискутируется также вопрос о роли вирусов в развитии рака, в частности опухолей мочевого пузыря. Важную роль придают иммунным факторам в возникновении рака мочевого пузыря. Исследования дают ценные сведения о патогенезе злокачественных опухолей, а также свидетельствуют о возможности использования иммунотерапии при онкологических заболеваниях.

В последние годы продвинулось вперед изучение генетики переходно-клеточного рака. Такие опухоли являются наследственными, выявлены их гены - супрессоры. Доказано, что генотип раковой клетки мочевого пузыря во многом является его генотипом.

Различают доброкачественные и злокачественные новообразования мочевого пузыря, а также эпителиальные, не эпителиальные и смешанные опухоли. В 95% случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Классификация и течение

Различают опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы. В клинической практике они встречаются редко. Чаще встречаются злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы, обладающие быстрым ростом и способностью давать ранние отдаленные метастазы. Наиболее часты эпителиальные новообразования мочевого пузыря — папиллома и рак. Папиллома — морфологически доброкачественная опухоль, но по клиническому течению потенциально злокачественная, так как часто малигнизируется.

Существует международная классификация рака мочевого пузыря по системе ТNМ.

Клиническая картина

Основные симптомы опухоли мочевого пузыря — гематурия и дизурия. Наиболее ранний симптом — гематурия. Она длится в течение 1–2 суток, часто бывает однократной, но может повториться через определенное время, иногда даже через несколько лет. Гематурия имеет разную степень выраженности, бывает тотальной или терминальной.

Дизурия проявляется в случае присоединения цистита к основному заболеванию, при распаде опухоли, а также при значительной инфильтрации ею пузырной стенки. По мере прорастания опухоли стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончаний усиливаются боли, главным образом в конце мочеиспускания.

Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются частые мучительные тенезмы, появляется странгурия (затрудненное мочеиспускание — по каплям — как правило, сопровождающееся болью и частыми ложными позывами на мочеиспускание — тенезмами).

Появляются постоянные боли в надлобковой области и промежности. Серьезным осложнением заболевания является сдавление мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей. Постепенно развиваются гидроуретронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры тела. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к хронической почечной недостаточности, уремии, уросепсису. Раковый процесс долго ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и сравнительно поздно в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика заболевания основывается, главным образом, на результатах цистоскопии. Все остальные методы имеют вспомогательное значение. При опухоли большого размера у худого больного ее можно прощупывать над лобком. Цистоскопия, помимо обнаружения самой опухоли, дает представление о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Ценные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследовании и ультразвуковом сканировании.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах удается выявить с помощью рентгеноконтрастной лимфоаденоангиографии и радиоизотопного лимфосканирования.

Следует проводить дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря с язвой, лейкоплакией, туберкулезом, сифилисом, эндометриозом и другими патологическими процессами в мочевом пузыре. При этом большое значение имеет эндовезикальная биопсия, при которой кусочек ткани из мочевого пузыря получают специальными инструментами, проводимыми через операционный цистоскоп. При этом следует отметить, что биопсия не может решить вопрос о глубине опухолевого процесса. Если по какой-то причине проведение цистоскопического и цистографического исследования затруднено, особое значение приобретает цитологическое исследование мочи. Оно помогает в диагностике папиллом и рака мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз зависит, главным образом, от стадии опухоли мочевого пузыря и возможности проведения радикального лечения. Больные нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении. В связи с большой склонностью опухолей мочевого пузыря к рецидивам больным после радикальной операции следует регулярно проводить контрольное цистоскопическое обследование в течение всей жизни. Это позволяет своевременно выявлять и ликвидировать рецидивы опухолей мочевого пузыря.

Лечение и профилактика

Профилактика заболевания сводится к строжайшему врачебному наблюдению за рабочими анилинокрасочной промышленности, своевременному и упорному лечению воспалительных, трофических, паразитарных заболеваний мочевого пузыря, устранению условий для застоя мочи в пузыре. Большое значение имеет разъяснение необходимости немедленного обращения к урологу в случае появления крови в моче.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство, объем которого зависит от вида, стадии и локализации опухоли. При папилломах производят трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря или электроэксцизию папиллом на вскрытом мочевом пузыре. При раке в стадиях Т1–2 производят резекцию стенки мочевого пузыря, отступя не менее 2 см от края опухоли. При обширном поражении мочевого пузыря раковой опухолью, исключающем возможность резекции органа в пределах здоровых тканей, показана цистэктомия (удаление мочевого пузыря).

Резекцию мочевого пузыря и цистэктомию сочетают с удалением подвздошных лимфатических узлов. Иноперабельным больным при мучительных позывах на мочеиспускание, а также при глубоком прорастании шейки мочевого пузыря приходится прибегать к паллиативным операциям с целью отведения мочи. Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют, главным образом, при иноперабельном раке мочевого пузыря, чаще с паллиативной целью. Операбельные опухоли подвергают лучевой терапии при противопоказаниях операции со стороны общего состояния больного.

Химиотерапия как самостоятельный метод не приносит существенного облегчения больным раком мочевого пузыря. Она может назначаться в сочетании с оперативным вмешательством. Из химиопрепаратов назначают циклофосфан, 5-фторурацил, блеомицин, ТиоТЭФ, дибунол и др. Наилучшие результаты наблюдаются у больных раком мочевого пузыря при комбинированном органосохраняющем лечении (резекция мочевого пузыря и лучевая терапия в послеоперационном периоде).