7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы в амбулаторных условиях»

Задача № 1.

Пациентка А., 47 лет. Обратилась вполиклинику с жалобами ощущения дискомфорта в области шеи, длительные эпизоды сердцебиения, без четкой связи с физическими нагрузками, похудание на 12 кг за 6 месяцев. Длительно амбулаторно не наблюдалась. Объективно: Рост 169, вес 58 кг. Кожные покровы горячие на ощупь, умеренно диффузно влажные, стойкий красный дермографизм. Щитовидная железа видна при осмотре. При пальпации безболезненна, эластичная, левая доля больше правой, уплотнена. Глазные симптомы отрицательны. Мелкий тремор кончика языка и пальцев рук.

Результаты обследования. УЗИ щитовидной железы. Правая доля: размеры 20,6х17,7х43,0 мм, V=8,0 см³; структура неоднородная, пониженнойэхогенности; контуры четкие, ровные; множественные гипоэхогенные образования с четкими контурами d=5,0; 3,9; 3,2 мм. Левая доля: загрудинное расположение, размеры 45,6х33,6х75,3 мм. V=60,1 см3; структура неоднородная пониженнойэхогенности; контуры четкие ровные; узел гипоэхогеный 37,6х25,9 мм с множественными анэхогенными включениями до d=12,6 мм. Перешеек неоднородной структуры, передне-задний размер 3,8 мм. Заключение: Диффузно-узловой зоб – загрудинная локализация левой доли (большой узел с кистозной дегенерацией). Определение гормонов в сыворотке крови: свободный T4 – 8,75пмоль/л; ТТГ – менее 0,005 мМЕ/л; А/т-ТПО – 4,27 ед (норма).

Задание:

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Определить диагностическую тактику ведения пациентки на амбулаторном этапе.

3. Возможные варианты лечебных мероприятий.

4. При необходимости оформите листок нетрудоспособности.

Эталон к решению задачи № 1.

1. Предварительный диагноз: Узловой токсический зоб 3 степени (по классификации ВОЗ).

2. Для уточнения диагностики и определения тактики ведения необходимо проведение: тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы, сцинтиграфии щитовидной железы (учитывая частично загрудинное расположение левой доли и предположительную автономию узла).

3. В случае гиперфункционирующего образования левой доли возможны следующие результаты сцинтиграфии: отчетливо визуализируется накопление радиофармпрепарата в проекции левой доли, совпадающее с пальпируемым образованием, правая доля щитовидной железы не визуализируется (т.к. весь радиофармпрепарат накопился в левой доле).

В случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза. Таким образом, лечение функциональной автономии (узловой токсический зоб) подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. Учитывая загрудинное расположение узла методом выбора является хирургическая операция (лечение радиоактивным йодом противопоказано). Сроки операции (плановая, экстренная) будут определяться с учетом результатов цитологического заключения тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы.

4. Оформить листок нетрудоспособности.

Задача № 2

Больная Б, 58 лет. Обратилась к терапевту с жалобами на прибавку массы тела на 6 кг за 3 месяца, снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение памяти, сухость кожи (особенно в области пяток), выпадение волос и ломкость ногтей, запоры до 3-4 дней, корригирующиеся диетой или приемом слабительных средств. Обследовалась самостоятельно амбулаторно. УЗИ-щитовидной железы: в обеих долях выявляются анэхогенные включения З-5 мм в диаметре. Объем железы 14 мл. Гормональное обследование: ТТГ = 1,7мЕд/мл (норма 0,3-4,0 мЕд/мл).свободный Т4 = 12,0 пг/мл (норма 11-25пг мл), свободный ТЗ=4,2пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл).

Задание:

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Определить диагностическую тактику ведения больной на амбулаторном этапе.

3. Решите вопрос трудоспособности.

Эталон к решению задачи № 2.

1. Фокальные изменения щитовидной железы. Эутиреоз.

2. Учитывая результаты обследования пациентки, многочисленные жалобы, не связаны с патологией щитовидной железы контрольУЗИ щитовидной железы через год.

Дообследование с целью установления причин возникновения жалоб пациентки, в том числе на предмет патологии желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоза, НЦД и т. п.

3.На данный момент у пациентки нет критериев утраты трудоспособности, необходимо дальнейшее обследование.

Задача № 3.

Больная С., 34 г. при профилактическом осмотре выявлено увеличение щитовидной железы 1 степени (по ВОЗ). По результатам гормонального обследования ТТГ-5,1 мМЕ/л, Т4 св.-10пмоль/л, а/т к ТПО – 1000 Мед/л.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Диагностическая и лечебная тактика ведения на амбулаторном этапе.

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

4. Заполните контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у).

Эталон к решению задачи № 3.

1. Аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз, субклинический. (большие диагностические критерии: увеличение объема, первичный гипотиреоз, повышение а/т к ТПО).

2. Тактика ведения:

УЗИ щитовидной железы, консультация эндокринолога, наблюдение в динамике.

Повторное гормональное исследование через 3 – 6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно.

Заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л).

Критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.При уровне ТТГ между верхней границей референсногодиапазона и 10 мЕд/лрешение о заместительнойтерапии принимается индивидуально на основании такихфакторов, как наличие симптомов, предположительносвязанных с гипотиреозом, носительства АТ-ТПО, а такжеИБС, сердечной недостаточности и факторов сердечно-сосудистого риска.

3. План диспансерного наблюдения:

-Наблюдение у эндокринолога,

-Повторное гормональное исследование через 3 – 6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы. При отсутствии изменений гормонального статуса через 3-6 месяцев, контроль ТТГ 1 раз в год. При стойком субклиническом гипотиреозе - заместительная терапия. При подобранной дозе левотироксина контроль ТТГ, УЗИ щитовидной железы 1-2- раза в год.

4. Заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у).