2.2. Медицинские мероприятия, назначаемые при наличии показаний для диагностики ревматоидного артрита на амбулаторно-поликлиническом этапе:

Анализ синовиальной жидкости: играет вспомогательную роль, главным образом для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями суставов. Для РА характерны снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лекоцитоз (более 6*10*9/л) с нейтрофилезом (25-90%).

Костная денситометрия – важный метод ранней диагностики остеопороза при РА.

2.3. Показания к консультации других специалистов:

- Ревматолог

2.4. Пример формулировки диагноза:

Формулировка развернутого клинического диагноза РА соответствует основным рубрикам, рабочей классификации РА и включает: 1) клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочетание поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями); 2) клинико-иммунологическую характеристику (наличие или отсутствие РФ); 3) характер течения болезни (медленно или быстро прогрессирующий, малопрогрессирующий); 4) степень активности; 5) рентгенологическую характеристику (по стадиям); 6) функциональную способность больного (сохранена, утрачена, степень утраты).

Основной Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФН II степени (М05.8)

Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.

2.5. Показания для госпитализации:

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:

• Уточнения диагноза и оценка прогноза

• Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни

• Обострение РА

• Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии

• Хирургическое лечение.

Показания для направления в дневной стационар:

• ревматоидный артрит;

• ювенильный ревматоидный артрит;

• серонегативные спондилоартриты, в т.ч. анкилозирующий

спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатическая артропатия,

реактивный артрит, синдром и болезнь Рейтера;

• микрокристаллические артриты, в т.ч. подагра, пирофосфатная

артропатия;

• остеоартриты;

Больные с артритами направляются в дневной стационар с активностью процесса не выше 2 степени и функциональной недостаточностью суставов 1-2 степени.

2.6. Лечение ревматоидного артрита в амбулаторных условиях

Лечение больных ревматоидным артритом должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.

Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи; обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.); ЛФК (1-2 раза в неделю).

Лечение РА

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания,а также снижение риска коморбидных заболеваний.

2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела .

4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) . Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.

5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы. Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.

6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга. Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.

7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни)

8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания; действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности .

9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) .