6. Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладетьовладеть навыками порзволяющими:

- собрать полный анамнез, выявить факторы риска и возможные причины развития заболевания.

- оценить объективный статус больного (общий осмотр, объективные исследования органов и систем).

- интерпретировать результаты лабораторных обследований, данных инструментальных методов ( ФГДС, УЗИ и др.)

- оценить по результатам обследования наличие признаков и степень выраженности поражения органов пищеварения.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по «Хронические гепатиты: жировой гепатоз, токсические гепатиты (алкогольная болезнь печени, лекарственные поражения печени) и вирусные гепатиты. Тактика ведения больных в амбулаторных условиях»

Задача №1

Больного беспокоят постоянные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, возникшие после обильного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, понос без примеси крови, слабость, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы влево, непродолжительная амилазурия. Клиническая картина позволяет заподозрить:

Вопросы.

1.Клиническая картина позволяет заподозрить?

2.Какие дополнительные исследования еще необходимы?

3.Ваши предложения по коррекции лечения.

Эталон к решению зачади № 1.

1. Хронический панкреатит, обострение.

2. Биохимический анализ крови, диастаза мочи, копрологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости.

3.Квамател 20 мг 2 раза в день или Нольпаза 20 мг по 1 т 2 раза в день, Креон 25 000 ЕД по 1 т 3 раза в день, Дюспаталин 200 мг по 1 т 2 раза в день.

Задача № 2.

Больного К. 39 лет. Жалобы на постоянную тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, общую слабость. Данные жалобы беспокоят более 6 месяцев, ранее за медицинской помощью не обращался. Каждую неделю употребляет алкоголь 300 – 400 мл.водки.Объективно:кожные покровы физиологической окраски,печеночные знаки отсутствуют, высыпаний нет. При пальпации печень увеличена, выступает из под края реберной дуга на 2 см, легкая болезненность, плотная. Размеры селезенки нормальные. Биохимический анализ крови: АСТ 86, АЛТ 65, билирубин 26.

Вопросы.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Тактика дальнейшего ведения пациента в амбулаторных условиях.

Эталон к решению зачади №2.

1.Хронический гепатит токсической этиологии, минимальной степени активности, компенсация.

2. Диагностика: ОАК, биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, албумин, амилаза, УЗИ органов брюшной полости. ИФА на HCV,HBsAg.

Леченние: отказ от приема алкоголя, Диета №5, гепрал 5,0 в/в стр. или капельно №5, затем Гептрал 400 мг по 2 т 2 раза в день 2 недели, по 1 т 2 раза в день 1 мес, Эессенциале форте по 2 к 3 раза в день, Селмевит по 1 т 2 раза в день. Через 1 мес. контроль биохимического анализа крови, по результатам которого решение о дальнейшем курсе гепатопротекторов.

Задача № 3.

Пациентка А., 34 лет, бухгалтер. Жалобы слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, чувство тяжести в правом подреберье, нарушение менструального цикла, боли, отечность коленных суставов. Считает себя больной в течение 3 месяцев. Алкоголь не употребляет. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, на коже нижней части живота и ягодицах розовые стрии, единичные телеангиоэктазии на коже плечевого пояса, пальмарная эритема. Умеренная припухлость коленных суставов. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 15x12x10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

ОАК: СОЭ - 45 мм/час.

Биохимический анализ крови: АСТ - 160 ЕД/л, АЛТ - 240 ЕД/л, общий билирубин - 34 ммоль/л, ЩФ 86.

При электрофорезе белков выявлена выраженная гипергаммаглобулинемия.

Маркеры вирусных гепатитов В, С в крови не выявлены.

При УЗИ брюшной полости: печень - 15x12x10 см, диффузно-неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы. Конкрементов не выявлено. Портальная вена - 11 мм, селезеночная вена - 5 мм. Общий желчный проток - 6 мм. Селезенка - 12,5x7 см. Поджелудочная железа - без патологии.

Вопросы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы обследования.

3.На основании каких критериев вы установите окончательный диагноз?

4.Лечение.

Эталон к решению зачади № 3.

1. Аутоиммунный гепатит.Астеновегетативный синдром. Лабораторно: цитолитический синдром, синдром печеночно-клеточной недостаточности.

2. В диагностике аутоиммунного гепатита имеет значение определение маркеров активности аутоиммунной процесса: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночномулектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).

3.Прежде всего пульс, АД, ЦВД, затем Нв, эр.иНт.

• повышенный уровень АЛТ и АСТ

• низкий уровень ЩФ

• гипергаммаглобулинемия с повышение IgG сыворотки

• положительные антинуклеарные антитела (АНА)

• антитела к гладкой мускулатуре (АГМ)

• печеночно-почечные микросомальные антитела 1 типа (LKM-1)

• отсутствие в крови маркеров вирусных инфекций

• клиническая картина АИГ, притом, что пациент не злоупотребляет алкоголем, не принимает токсические для печени лекарственные препараты, не подвергался процедуре переливания крови.

5.Иммуносупрессивная терапия: преднизолон в дозе 2 мг/кг (не более 60 мг/сут) с постепенным снижением дозы до 5-10 мг/сут (или 0,1- 0,2 мг/сут) под еженедельным контролем биохимических показателей. Если в течение первых 6-8 нед терапии преднизолоном нормализации печёночных проб не происходит, то дополнительно назначают азатиопринвначальной дозы 0,5 мг/кг; при отсутствии признаков токсического действия дозу препарата повышают до 1-2 мг/кг/сут.

Задача № 4.

Пациент 27 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести правом подреберье, общую слабость, тошноту. Занимается спортом – бодибилдинг, в течение 2-х недель, перед очередными соревнованиями, употреблял по 10 таблеток парацетамола 2 раза в день. Считает себя больным в течение 1 месяца, алкоголь не употребляет, соблюдает спортивный режим, придерживается рационального питания, продолжает принимать парацетамол. Назначенное лечение не принимает, считает достижение идеальной спортивной формы самое главное достижение в жизни, а врачи отвлекают от занятий спортом и запрещают принимать парацетамол.

Объективно: кожа обычной окраски, органы дыхания и кровообращения без патологии. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 14x11x9 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, гладкий, мягкий, болезненный. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Биохимический анализ крови: АСТ - 210 ЕД/л, АЛТ - 260 ЕД/л, общий билирубин - 45 ммоль/л, ЩФ 89.

Анализ кровиНв - 140 г/л, лейкоциты - 6,8 *10 9/л, СОЭ 3 мм/ч

УЗИ брюшной полости: печень –увеличена 14x11x9 см, диффузно-неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы. Конкрементов не выявлено. Портальная вена - 11 мм, селезеночная вена - 5 мм. Общий желчный проток - 6 мм. Селезенка - 12,5x7 см. Поджелудочная железа - без патологии.

Вопросы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Дополнительное обследование, консультации других специалистов. 4.Лечебная тактика.

Эталон к решению зачади №4

1.Токсический гепатит, средней степени активности.

2.ИФА на HCV,HBsAg. Консультация психиатра.

3. Диета: стол №5, гепрал 5,0 в/в стр. или капельно №5, затем Гептрал 400 мг по 2 т 2 раза в день 2 недели, по 1 т 2 раза в день 1 мес, Эессенциале форте по 2 к 3 раза в день, Селмевит по 1 т 2 раза в день. Через 1 мес. контроль биохимического анализа крови, по результатам которого решение о дальнейшем курсе гепатопротекторов.