I. Бронхолитики

Многократное применение ингаляционных бетта2-агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа.

Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта2-агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта2-агонистами. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера.

После первого часа необходимая доза бетта2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения:

• легкие - 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа

• средней степени – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа

• В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение).

Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта2-агонисты каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.

Таблица 9. Дозы бронхолитиков для лечения обострения бронхиальной астмы.

Лекарственный препарат	ДАИ	Небулайзер
Сальбутамол	2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию	2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 2,5-10 мг каждые 1-4 ч по требованию
Фенотерол	2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию	0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 0,5-1 мг каждые 1-4 ч по требованию
Ипратропия бромид	2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола	0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола
Фенотерол/ипратропия бромид	2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию	1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа, далее 1,5-2 мл каждые1-4 ч по требованию

II. Глюкокортикоиды

СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если:

1. начальная терапия ингаляционными бетта2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ < 80% или эффект менее 4 часов)

2. обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС

3. предшествующие обострения требовали назначения СГКС

Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг или эквивалент). После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа.

У взрослых 7-дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14-дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней.

Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения.

По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов).

Ошибки в лечение обострений бронхиальной астмы:

1. Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА)

2. Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии.

3. Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).

4. Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра.

5. Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.

6. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.

7. Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта2-агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ.

Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.

Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля (неконтролируемая бронхиальная астма):

1. Бронхолитики быстрого действия – бетта2-агонисты короткого и длительного действия.

Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии.

2. Ингаляционные ГКС

У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней.

3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта2-агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания

Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.

Примерные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы легкой степени тяжести – 12 – 18 дней, средней степени – 30 – 60 дней, тяжелой степени – 85 – 90 дней с последующим направлением на МСЭ. ("Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П))

Прогноз:

1. При наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести прогрессирование нарушений функции бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых.

2. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму.

3. При тяжелой и средней степени тяжести бронхиальной астме прогноз зависит от адекватности лечения и наличии осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз.

4. Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы.

Диспансерное наблюдение:

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года «О порядке проведения диспансерного наблюдения» в перечне заболеваний (состояний) при которых устанавливается группа диспансерного наблюдения указано заболевание бронхиальная астма контролируемая на фоне приема лекарственных средств. При этом состоянии устанавливается III группа диспансерного наблюдения. Длительность наблюдения - пожизненно. Частота наблюдения – 2 раза в год.

Таблица 6. Перечень медицинских работ и услуг при диспансерном наблюдении больных с бронхиальной астмой

Наименование метода	Частота назначений в год	Показания
анализ крови клинический	1
анализ мокроты общий	1
рентгенография легких	1
функциональное тестирование легких	1
ЭКГ	1
КТ легких	0,01%	Дифференциальная диагностика. При недостаточной информативности рентгенографии легких.
бронхоскопия	0,01%	Подозрение на новообразование, туберкулез, трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело бронхов и др.
ЭХО-кардиография	3%	Дифференциальная диагностика одышки

Врач-пульмонолог и врач-иммунолог-аллерголог консультирует 1 раз в год.

Санаторно-курортное лечение при бронхиальной астме