8. Список тем по уирс, предлагаемый кафедрой.

1. Возрастные изменения органов дыхания. Особенности течения бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста.

2. Принципы дифференциальной диагностики синдрома хронического кашля.

3. Новые подходы в использовании антилейкотриеновых средств у больных бронхиальной астмой.

4. Особенности течения бронхиальной астмы у больных, получающих аллергенспецифическую иммунотерапию.

5. Возможности лечения тяжелой бронхиальной астмы. Лечение осложнений стероидной терапии у больных с тяжелой бронхиальной астмой.

6. Клинико-иммунологические особенности профессиональной бронхиальной астмы. Правила установления диагноза профессиональной бронхиальной астмы. Проведение экспертизы нетрудоспособности, рационального трудоустройства и реабилитации.

1. Литература рекомендуемая для самоподготовки.

Основная литература.

1. Сторожаков, Г.И. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007,2009.

2. Поликлиническая терапия. / Под редакцией Галкина В.А. М: -Медицина, 2000.

Дополнительная литература и базы данных, информационно-справочных и поисковых систем.

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2015. – 108 с.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1584 с.

3. Э.А. Ортенберг. Клиническая фармакология (лекционный курс). Тюмень: ООО «Печатник», 2009. – 312 с.

4. Клинические рекомендации. Пульмонология/ ред. А. Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 240 с

5. Атьков О.Ю., Андреева О.В., Полубенцева Е.И. Планы ведения больных. Диагностика. Лечение. Предупреждение осложнений (Доказательная медицина) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007

6. Чучалин А.Г. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2006

7. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких/ К. Баур, А. Прейссер; пер. с нем под ред И.В. Лещенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010 – 185с.

8. Зильбер Э.К. Неотложная пульмонология: руководство/ Э. К. Зильбер. - М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. - 264 с. - (Библиотека врача-специалиста).

9. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА)

10. Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/defaultx.asp

11. Единое окно доступа к образовательным ресурсам http://window.edu.ru/

12. Правовая система «Консультант Плюс»

13. Сайт Российского Респираторного Общества http://www.pulmonology.ru

14. www.medlit.ru

15. MedExplorer, MedHunt, PubMed

16. www.rosminzdrav.ru

17. www.invalidnost.com

18. http://sankurtur.ru

2. Дидактический обучающий материал.

Медицинские мероприятия, предоставляемые в 100% случаев для диагностики бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1. Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) или врача-терапевта участкового

2. Клинический анализ крови развернутый

3. Анализ мокроты общий

4. Общий анализ мочи

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. Функциональное тестирование легких

7. Регистрация электрокардиограммы

8. Пикфлоуметрия в течение 2 недель (2 раза в сутки)

9. Аллергологическое обследование (общий IgE, специфические антитела класса IgE или кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами)

Медицинские мероприятия, назначаемые при наличии показаний для диагностики бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

1. Рентгенография придаточных пазух носа

2. КТ органов дыхания

3. Эхо-КГ

4. Диагностическая бронхоскопия

Показания к консультации других специалистов:

1. Консультация врача-иммунолога-аллерголога – для проведения специфического аллергологического обследования и подтверждения диагноза. Проведение СИТ.

2. Консультация отоларинголога – для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики. Перед консультацией аллерголога.

3. Консультация пульмонолога – для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики. При неконтролируемом течении заболевания, с целью коррекции терапии, особенностях терапии при сопутствующих взаимоотягощающих заболеваниях.

4. Консультация гастроэнтеролога – подозрение на ГЭРБ, другие заболевания ЖКТ, негативно влияющие на течение астмы.

5. Консультация кардиолога – диагностика, коррекция терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, негативно влияющих на течение астмы.

Классификация бронхиальной астмы:

I. Классификация бронхиальной астмы в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992).

Нозоологические формы в амбулаторных условиях:

J45 Астма

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненная

J46 Астматический статус (status asthmaticus)

II. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести (Оценивают до начала лечения у пациентов, не получающих ИГКС! Частой ошибкой было использование для пациентов, получающих базисную терапию.)

1. интермиттирующая

• симптомы реже 1 раза в неделю

• короткие обострения

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ < 20%

2. легкая персистирующая

• симптомы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день

• обострения влияют на физическую активность и сон

• ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ 20 - 30%

3. персистирующая средней степени

• ежедневные симптомы

• обострения влияют на физическую активность и сон

• ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

• ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ >30%

4. тяжелая персистирующая

• ежедневные симптомы

• частые обострения

• ночные симптомы частые

• ограничение физической активности

• ОФВ₁ или ПСВ < 60%

• вариабельность ОФВ₁, ПСВ > 30%

В настоящее время оценка степени тяжести основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания! Легкая БА – контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые лекарственные средства, кромоны). Тяжелая БА – контроль достигается большим объемом терапии (ступень 4) или контроль не может быть достигнут.

III. Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля над заболеванием

1. контролируемая

• дневные симптомы реже 2 раз в неделю

• нет ограничений физической активности

• нет ночных симптомов

• нормальная ФВД

• нет обострений в течение 1 года

2. частично контролируемая

• дневные симптомы чаще 2 раз в неделю

• ограничение повседневной активности

• любые ночные симптомы

• ОФВ₁ < 80%

• обострения чаще 1 раза в год

• для установления этой формы необходимо 2 критерия из вышеперечисленных

3. неконтролируемая

• 3 и более признаков из частично контролируемой

• обострения чаще 2 раз в год

IV. Классификация бронхиальной астмы Г.Б. Федосеева (2001)

4 пункт. Клинико-патогенетические варианты

• атопический

• инфекционно-зависимый

• аспириновый

• аутоиммунный

• дисгормональный (гормонозависимый)

• нервно-психический

• астма физического усилия

В настоящее время отдельно выделяют профессиональную бронхиальную астму, развитие которой обусловлено гиперчувствительностью к производственным факторам.

5 пункт. Осложнения

• Легочные – пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность

• Внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность

V. Фенотипы бронхиальной астмы (GINA, 2011)

Это набор признаков, который формируется на основе генотипа.

Примеры:

• аспириновый

• бронхиальная астма, склонная к обострениям

• эозинофильный

• неэозинофильный

Пример формулировки диагноза:

МКБ-10: J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, ремиссия, контролируемая. ДН 0

МКБ-10: J 45.8 Смешанная астма

Клинический диагноз: Аспириновая и атопическая бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение. ДН 2.

Показания для госпитализации:

1. Принадлежность к группе риска высокой смертности

2. Астматический статус

3. Тяжелое обострение (объем форсированного выдоха за 1 секунду менее 60%)

4. Неэффективность лечения и развитие повторного приступа

Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4. предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

• бетта2-адреномиметики короткого действия

• антихолинергические препараты

• теофиллины короткого действия

• системные глюкокортикоиды

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

• ингаляционные глюкокортикоиды

• препараты кромоглициевой кислоты

• антилейкотриеновые лекарственные средства

• бетта2-адреномиметики длительного действия

• комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

• теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

• Исключить контакт с причинным аллергеном

• Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

• Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

• Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

• ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

• Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

• Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат	200-500	>500-1000	>1000-2000
Будесонид («золотой стандарт»)	200-400	>400-800	>800-1600
Циклесонид	80-160	>160-320	>320-1280
Флунизолид	500-1000	>1000-2000	>2000
Флутиказон	100-250	>250-500	>500-1000
Мометазона фуроат	200-400	>400-800	>800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности	Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или оба
	Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД	средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД	Минимальная возможная доза перорального ГКС
	АЛЛС	Средние или высокие дозы ИГКС	АЛЛС	Антитела к IgE
		Низкие дозы ИГКС + АЛЛС	Теофиллин ЗВ
		Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа	Международное название	Форма применения	Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики	сальбутамол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	100 мкг
	фенотерол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	100 мкг
М-холинолитики короткого действия	Ипратропия бромид	ДАИ, доза 20 мкг, № 200	40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики	сальбутамол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	100 мкг
	фенотерол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	100 мкг
	фенотерол-ипратропиума бромид	ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200	40 мкг + 100 мкг
ИГКС	бекламетазон	ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200	200 – 500 мкг
	будесонид	ПИ, 200 мкг, № 200	200 – 400 мкг
	флютиказон	ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг	100 – 250 мкг
кромоны	недокромил	ДАИ, 2 мг, № 112	8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики	сальбутамол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	200 мкг
	фенотерол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	200 мкг
	фенотерол-ипратропиума бромид	ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200	80 мкг + 200 мкг
ИГКС	бекламетазон	ДАИ, 250 мкг, № 200	500 – 2000 мкг
	будесонид	ПИ, 200 мкг, № 200	400 – 1600 мкг
	флютиказон	ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг	250 – 1000 мкг
Бета 2 - адреномиметики	формотерол	Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60	18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства	Будесонид + формотерол	ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг	4 дозы
	Сальметерол + флютиказон	ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг	2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики	сальбутамол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	400 мкг
	фенотерол	ДАИ, доза 100 мкг, № 200	400 мкг
	фенотерол-ипратропиума бромид	ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера	160 мкг + 400 мкг
ИГКС	бекламетазон	ДАИ, 250 мкг, № 200	более 1000 мкг
	будесонид	ПИ, 200 мкг, № 200	более 800 мкг
	флютиказон	ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг	более 500 мкг
Бета 2 - адреномиметики	формотерол	Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60	18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства	Будесонид + формотерол	ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг	4 дозы
	Сальметерол + флютиказон	ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг	2 дозы
Системные ГКС	преднизолон	Таблетки 5 мг, № 100	2,5-10 мг

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа	Международное название	Форма применения	Ориентировочная дневная доза	Показания
Антилейкотриеновые ЛС	зафирлукаст	Таблетки 0,02, № 28	0,04	Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
	монтелукаст	Таблетки 0,01, № 28	0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля	Терапевтическое действие
Контролируемая	Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая	Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая	Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение	Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

Характеристика	легкое	средней тяжести	тяжелое	остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе. Может лежать.	При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть	В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед.
Речь (разговор)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	> 30 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	отсутствуют
Пульс (в минуту)	< 100	100 - 120	> 120	брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует < 10 мм рт ст	Может иметься 10 – 25 мм рт ст	Часто имеется > 25 мм рт ст (взрослые) 20-40 мм рт ст (дети)	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения	> 80%	80 – 60%	< 60% (< 100 л/мин у взрослых) или эффект длится < 2 часов
РаО₂ и/или РаСО₂ (при дыхании воздухом)	Нормальное, анализ обычно не нужен. < 45 мм рт ст	>60 мм рт ст < 45 мм рт ст	< 60 мм рт ст, возможен цианоз > 45 мм рт ст, возможна ДН
StО₂, % (при дыхании воздухом)	> 95 %	91 – 95%	< 90%

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!

Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА:

1. Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ.

2. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года.

3. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.

4. лица, не получающие ИГКС.

5. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.

6. Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов.

7. Пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Лечение в амбулаторных условиях:

1. легкие и среднетяжелые обострения БА:

2. Снижение ПСВ < 20%

3. Ночные пробуждения из-за БА

4. Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия

5. Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций

Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях: