6. Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладеть:

• умением выписывать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства;

• методикой оказания первою помощи в экстренных случаях до приезда скорой медицинской помощи;

• умением пользоваться законодательствами, установками по экспертизе трудоспособности; определить причину временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности;

• методологией оформления документов по экспертизе нетрудоспособности;

• тактикой своевременного выявления признаков инвалидности, методикой прогнозирования группы и оформления документов для направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ);

• методикой своевременного выявления показаний к трудоустройству и правильной их реализации;

• методикой составления программы реабилитации больного;

• тактикой проведения диспансеризации (по основным группам диспансерного наблюдения), оформления первичной и текущей документации, составления плана вторичной профилактики, оценке эффективности диспансеризации.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Бронхиальная астма. Тактика ведения в амбулаторных условиях.».

Задача № 1

Больной Ю, 25 лет, массажист, обратился с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные и ранние утренние часы, заложенность носа, светлые жидкие выделения из носа, общую слабость, утомляемость. Заболел неделю назад: повышение температуры до 37,3, першение в горле, заложенность носа. Постепенно нарастала утомляемость, появился малопродуктивный кашель в ночные и ранние утренние часы, лихорадку отрицает. Лечился, народными средствами – без эффекта. В анамнезе: курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Аллергический интермиттирующий ринит, специфического аллергологического обследования не проходил. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает.

Объективно: t 36,4⁰С Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 179 см, вес – 80 кг, Окружность талии 82 см. Дыхание через нос незначительно затруднено, содержимое слизистое. В зеве спокойно. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое, хрипы единичные высокотональные при обычном дыхании. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 в мин, АД 130/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составить план обследования в поликлинике.

3. При показаниях оформить документ временной нетрудоспособности.

Задача № 2

Больная Е, 30 лет, секретарь, обратилась с жалобами на сухой надсадный кашель в ранние утренние часы, одышку при обычной физической нагрузке. Заболела 5 дней назад, лихорадку отрицает. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез: на цитрусовые, витамины группы В, пенициллины - крапивница. Аллергический ринит – постоянная заложенность носа. У бабушки по материнской линии – бронхиальная астма, у матери – аллергический дерматит. Флюорография – 16 месяцев назад.

Объективно: t 36,5⁰С Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 169 см, вес –75 кг, Окружность талии 85 см. Дыхание через нос незначительно затруднено, содержимое носовых ходов слизистое. В зеве спокойно. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы единичные сухие высокотональные по всем полям. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемое лечение.

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

Задача № 3

Больная К, 62 года, пенсионерка, инвалид 3 группы, ограничение трудоспособности - 1 степени, обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на кашель редкий, малопродуктивный, приступы удушья в ранние утренние часы и до 3-х раз в течение дня, заложенность носа, першение в горле, одышку при обычной физической нагрузке, выраженную слабость, головокружение. Заболела 6 дней назад после употребления в пищу мандаринов. Лихорадку отрицает.

В анамнезе: бронхиальная астма средней степени тяжести на протяжении 20 лет, получает бекламетазон 500 мкг х 2 раза в сутки, беродуал – 1-2- раза в сутки при дыхательном дискомфорте. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Не курит. В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Аллергоанамнез: на прием аспирина, витаминов группы В, рибоксина – приступы удушья. Флюорография – 6 месяцев назад – без патологии.

Объективно: t 36,6⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Акроцианоз, диффузный цианоз. Рост – 158 см, вес –95 кг, Окружность талии 112 см. Дыхание через нос затруднено. В зеве спокойно. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, ослаблено в задне-базальных отделах, там же выслушиваются пневмосклеротические хрипы, по всем полям – высокотональные свистящие хрипы. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 135/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составить план обследования в поликлинике с учетом фазы заболевания.

3. Оценить объем медикаментозной терапии. Ваши рекомендации по лечению.

4. Оцените наличие показаний для направления на МСЭ

5. Оформить справку для направления на санаторно-курортное лечение.

Задача № 4

Больной З., 52 года, архитектор, обратился с жалобами на приступы удушья до 3-х в течение суток, одышку при обычной физической нагрузке, выраженную утомляемость, общую слабость, тяжесть в голове, потливость. Заболел месяц назад: повышение температуры тела до 37,5, ринит, фарингит, кашель с трудноотделяемой мокротой. Лечился самостоятельно противовирусными и отхаркивающими средствами. На фоне лечения температура тела нормализовалась, но появился приступообразный сухой кашель, перешедший в приступ удушья. В анамнезе: курит с 21 года по 30 сигарет в сутки. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез: аллергия на йод.

Объективно: t 36,4⁰С Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 189 см, вес –98 кг, Окружность талии 98 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое, хрипы единичные высокотональные при форсированном выдохе. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 130/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Какие заболевания следует дифференцировать.

3. Определите наличие показаний для госпитализации. Составьте план лечения настоящего состояния и после купирования обострения.

4. Какие профилактические мероприятия должны быть рекомендованы больному.

Задача № 5

Больная Д, 20 лет, студентка, работает секретарем, при диспансерном наблюдении жалобы приступы затрудненного дыхания до 1-2 раз в неделю в дневные часы и до 1 раза в неделю в ночные часы. Дома живет кошка. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез: на цитрусовые – крапивница, весной в мае – аллергический ринит, конъюнктивит

Объективно: t 36,4⁰С Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 189 см, вес –80 кг, Окружность талии 75 см. Дыхание через нос затруднено. В зеве спокойно. Перкуторно: легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы высокотональные при форсированном дыхании. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 120/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Какие методы лечения можно рекомендовать в данном случае.

3. Оформить справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

Ответы на ситуационные задачи по теме:

“Бронхиальная астма. Тактика ведения в амбулаторных условиях.”

Задача № 1

1. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, неконтролируемая, фаза обострения. ДН 1. Аллергический интермиттирующий ринит, обострение.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мокроты + анализ на эозинофилы, спирография, рентгенография легких, консультация врача-иммунолога-аллерголога для установления сенсибилизации (общий Ig E, специфические Ig E или кожные прик-тесты), консультация врача-отоларинголога для уточнения диагноза аллергического ринита, консультация врача-пульмонолога для подтверждения диагноза и подбора терапии при впервые в жизни установленном диагнозе бронхиальной астмы.

3. Листок нетрудоспособности выдается на время уточнения диагноза и лечения. Длительность будет зависть от степени тяжести.

Задача № 2

1. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, неконтролируемая, фаза обострения. ДН 1. Аллергический персистриующий ринит, обострение.

2. Лечение должно соответствовать периоду обострения бронхиальной астмы: системные стероиды (преднизолон 30-40 мг в сутки по схеме), короткодействующие бронходилалаторы до 3-4 раз в сутки до улучшения состояния, затем ситуационно при приступах удушья, начиная с дозы преднизолона 10 мг к лечению добавить ингаляционные глюкокортикостероиды в минимальных дозах.

3. Диспансерное наблюдение проводится пожизненно, с явкой на прием к врачу-терапевту 2 раза в год. Консультация врача-пульмонолога или врача-иммунолога-аллерголога 1 раз в год. Рекомендуемые исследования: пикфлуометрия ежедневно, спирометрия 1 раз в год, рентгенография легких 1 раз в год, клинический анализ крови 1 раз в год, консультация врача-отоларинголога 1 раз в год.

Задача № 3

1. Атопическая и аспириновая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, неконтролируемая, фаза обострения. ДН 1. Полипозный риносинусит, обострение. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 2.

2. Показаний для госпитализации нет. План обследования в поликлинике: клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, спирография, ЭКГ.

3. Лечение средней степени тяжести должно включать сочетание средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов с другими лекарственными средствами. Учитывая аспириновый генез бронхиальной астмы, в первую очередь к лечению следует добавить антилейкотриеновые лекарственные средства, при неэффективности дополнительно - бетта2-агонистами длительного действия.

4. ДН 1 степени, редкие обострения, отсутствие осложнений исключают наличие признаков стойкой утраты трудоспособности.

Задача № 4

1. ХОБЛ, GOLD ?, группа пациентов ?, обострение. Смешанная (атопическая и инфекционно-зависимая) бронхиальная астма, среднетяжелое течение, неконтролируемая, фаза обострения. ДН 1.

2. Дифференциальной диагностики требуют следующие заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ. Обязательно провести обследование на выявления рака легких.

3. Лечение должно соответствовать периоду обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ: системные стероиды (преднизолон 30-40 мг в сутки по схеме), короткодействующие бронходилататоры до 3-4 раз в сутки до улучшения состояния, затем ситуационно при приступах удушья, обязательным считается назначение антибактериальных средств (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны). После улучшения состояния добавить к лечению пролонгированные бронходилататоры в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами в средних дозах.

4. Учитывая инфекционно-зависимый характер бронхиальной астмы к лечению можно добавить лизаты бактерий для профилактики обострений. Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение (консультация врача по лечению табачной зависимости «Центра Здоровья»), профессиональные вредности, поллютанты, резкие запахи. Лечебная физкультура должна быть подобрана в отделении реабилитации (ходьба не менее 20 минут в день, тренировка мышц нижних конечностей, дыхательные тренажеры). Должен быть рекомендован массаж грудной клетки после купирования обострения. Обязательным считается направление на санаторно-куротное лечение. Наилучшими климатическим условиями считают среднегорье (900 – 1000 м над уровнем моря) с мягким теплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

Задача № 5

1. Атопическая бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, частично контролируемая, фаза ремиссии. ДН 0. Аллергический интермиттирующий ринит, ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия.

2. Учитывая сенсибилизацию в анамнезе к пыльце растений может быть рекомендована аллергенспецифическая иммунотерапия как базисный метод лечения бронхиальной астмы.