Гбоу спо «камчатский медицинский колледж» сестринская история болезни

ОТДЕЛЕНИЕ______________________

___________________________________

ГРУППА__________________________

ВЫПОЛНИЛ_______________________

___________________________________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ_________________

___________________________________

2017 год

Наименование лечебного учреждения____________________________________

Сестринская карта стационарного больного № ___________________________

Дата и время поступления______________________________________________

Отделение____________________________________________палата____________

Ф.И.О. больного_______________________________________________________

Пол __________________________________________________________________

Возраст…………………….(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

Постоянное место жительства: город, село ________________________________

______________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, край)

______________________________________________________________________

( населенный пункт, адрес родственников)

Место работы, профессия или должность_________________________________

Кем направлен больной_________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ __________ через_____________________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) _________________________

Врачебный диагноз_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I этап сестринского процесса:

1. Субъективное обследование

Причина обращения:

1. Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат____________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники: ______________________________________________________________________

Жалобы пациента:

на момент поступления (физиологические, психологические, социальные, духовные) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы пациента:

на данный момент (физиологические, психологические, социальные, духовные)

___________________________________________________________________

История болезни: (когда началось заболевание, как началось, как протекало, проводимые исследования и их результат, лечение и его эффективность, цель данной госпитализации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

(Как рос и развивался в детстве, наличие прививок, перенесенные травмы, операции, хронические заболевания)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больным в последние 6 месяцев) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильные, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, роды, менопауза-возраст):______________________________________

______________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи_________________________________________________

Непереносимость бытовой химии_________________________________________

Непереносимость лекарств_______________________________________________

Непереносимость др. веществ_____________________________________________

Особенности питания (что предпочитает)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вредные привычки:

- курение ДА НЕТ

сколько лет__________

сколько в день________

- употребление алкоголя (подчеркнуть):

Не употребляет, умеренно, избыточно______________________________________

Духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности______________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________________________________________________

Наследственность (наличие у родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

диабет,

высокое давление,

заболевание сердца,

инсульт,

ожирение,

туберкулез,

кровотечение,

анемия,

аллергия,

заболевание желудка,

заболевание почек,

заболевание щитовидной железы