Матка, яичники

Ультразвуковое исследование – является информативным методом диагностики патологии матки и яичников. Матка женщины репродуктивного возраста в норме: длина 6-9 см, ширина 4-6 см, переднезадний размер 3-5 см, шейка матки: длина 2-4,5 см, переднезадний размер 3-4 см, ширина - до 4 см. В матке различают дно, тело и шейку матки. Дно матки направлено кверху и несколько кпереди, нижняя часть матки носит название шейки, форма ее цилиндрическая. Шейка разделяется на верхнюю, надвлагалищную и влагалищную части. Полость матки представляет собой узкую щель треугольной формы, с вершиной, обращенной книзу. Матка граничит спереди с мочевым пузырем, сзади с прямой кишкой, сверху - петлями тонкой кишки, книзу она обращена во влагалище. При ультразвуковом исследовании на сагиттальных эхограммах матка имеет грушевидную форму, расположенную позади мочевого пузыря. Миометрий в норме имеет однородную мелкоячеистую структуру средней эхогенности. При эхографии матки можно оценить положение, форму тела и шейки матки, размеры (три линейных размера), анализ эхоструктуры миометрия, эндометрия (послойно), полости матки, шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса. 

Соотношение длина тела матки/длина шейки матки равно 2/1 при нормальном развитии органов, начиная с позднего пубертатного периода. До начала полового созревания это соотношение равно 1/3. В репродуктивном возрасте соотношение переднезадний размер тела матки/переднезадний размер шейки матки равно 1,5/1. В постменопаузе размеры матки уменьшают­ся по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшает­ся до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см.

Маточные трубы – в норме при ультразвуковом исследовании не визуализируются или едва заметны.

Эхографическое изображение матки и яичников может быть получено с помощью двух дополняющих друг друга методик ультразвукового исследования - трансабдоминальной (ТА) и трансвагинальной (ТВ) на ультразвуковых сканерах .

Исследование всегда следует начинать с ТА эхографии по общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определения размеров и строения выявленных патологических объемных процессов. Оптимальным следует считать такое наполнение мочевого пузыря, когда последний перекрывает дно тела матки. Исследование осуществляется путем анализа серии продольных, поперечных, а также косых и наклонных сечений.

Затем, после опорожнения мочевого пузыря проводится ТВ эхография. Данное исследование должно выполняться с соблюдением ряда правил:

1) исследование рекомендуется проводить только в присутствии медсестры,

2) исследование выполняется в условиях асептики с использованием защитных оболочек (презервативов и проч.),

3) малейшее подозрение на загрязнение датчика должно сопровождаться его обработкой после исследования, включающей простое механическое удаление геля, промыванием мыльной водой и раствором .

4) исследование проводится врачом в перчатках.

Проводить измерения и качественную оценку состояния матки яичников следует в строго определенное стандартизованное время. При обследовании женщин репродуктивного возраста наиболее приемлемыми в качестве стандарта являются 5-7 дни пролиферативной фазы менструального цикла. У женщин в постменопаузе исследование проводится в момент обращения, но при анализе всех получаемых результатов следует строго учитывать длительность постменопаузального периода.

Рисунок Ультрасонограммы матки: поперечный срез тела матки; продольный срез (эндометрий)

Гистеросальпингография – рентгенологическое исследование матки и маточных труб с контрастированием, которое проводится для изучения проходимости маточных труб. Исследование проводится с использованием обтуратора с коническим наконечником, введенным в наружное отверстие шейки матки или тонким баллонным катетером, введенным в полость матки в горизонтальном положении пациентки с приподнятым тазом. Рентгенснимки делаются в прямой, косой задней, боковой проекциях.

Для получения первого снимка вводят 2-3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки, затем дополнительно вводят 3-4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы. При необходимости делают третий снимок.

Исследование проводится в 1-ю фазу менструального цикла (8-11-й день). Полость матки в норме на гистеросальпингограммах имеет форму равнобедренного треугольника с ровными внутренними контурами, у вершины которого расположен внутренний зев, переходящий в канал шейки матки. Углы тела матки варьируют по форме и величине в зависимости от тонуса маточной мускулатуры, чаще они имеют округлую или коническую форму, у много рожавших женщин они выражены менее отчетливо. Для 1-й фазы менструального цикла характерен широкий и короткий цервикальный канал, для 2-й фазы - спазмированный и длинный. Маточные трубы занимают разнообразное положение относительно тела матки, чаще располагаются асимметрично с обеих сторон, имеют плавные изгибы. Длина труб составляет 10-12 см. Просвет их имеет различную ширину, увеличиваясь от 0,2-0,3 см в интрамуральной части (сфинктер) до 0,8-1 см в ампулярной части (область воронки трубы); размеры просвета труб изменчивы, что связано с их перистальтикой.

При сохраненной проходимости маточных труб при проведении гистеросальпингографии контрастное вещество свободно вытекает из ампулярных отделов в полость малого таза.

Рисунок Гистеросальпингография. Норма. Полость матки заполнилась равномерно, треугольной формы. Маточные трубы заполнились на всем протяжении.

Компьютерная томография. Перед проведением контрастного исследования обязательным является выполнение бесконтрастного сканирования (нативная фаза). Оно позволяет уточнить топографию органов малого таза, предположить наличие большинства патологических образований, обнаружить патологические обызвествления, а также будет использоваться для сравнения с контрастированными изображениями для определения характера накопления контрастного препарата различными тканями и образованиями.

Матка занимает центральное положение в полости малого таза. Тело матки при КТ имеет овальную форму, однородную структуру, четкие контуры. Кпереди от матки

располагается мочевой пузырь. Длина (высота) матки и ее поперечный размер меняются в зависимости от степени наклона кпереди, заполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Переднезадний размер матки не превышает 50 мм. При резком загибе кпереди наблюдается деформация задней стенки мочевого пузыря. Денситометрическая плотность матки составляет 40— 60 HU. Широкие связки матки четко не дифференцируются. Иногда возможна визуализация ее круглых связок, которые определяются в виде тонких линейных структур, идущих от боковых поверхностей дна матки к стенкам таза. Кзади от круглых связок располагаются яичники. На КТ- срезах яичники отображаются в виде однородных образований плотностью 20—30 HU. Их визуализация зависит от фазы менструального цикла, величины яичников и возраста женщины (в менопаузе и препубертатном периоде их визуализация затруднена).

В зависимости от модификации томографа исследование проводят в обычном пошаговом, спиральном или многосрезовом режиме. Для исследования матки и яичников сканирование начинают от уровня крыльев подвздошной кости и заканчивают на уровне симфиза. Стандартная программа исследования малого таза включает в себя сканирование с толщиной среза 10 мм.

Определенную дополнительную, а в ряде случаев и решающую информацию может дать компьютерно-томографическое сканирование с внутривенным введением контрастного препарата. Оно позволяет контрастировать тазовые артерии и вены, что позволяет легко дифференцировать их с тазовыми лимфоузлами. Различная степень накопления контрастного препарата различными нормальными, а также патологическими тканями позволяет иногда отчетливо увидеть границы патологических образований, которые при нативном исследовании не выявляются.

Преимущества КТ:

Отчетливая визуализация костных структур, имеющих высокие показатели плотности. Простота определения пространственных взаимоотношений структур малого таза.

Отчетливая визуализация жировой ткани, имеющей отрицательные значения плотности. Это позволяет отчетливо дифференцировать мягкотканные структуры малого таза и жировую ткань.

При внутривенном введении контрастного препарата имеется возможность дифференцировать ткани, имеющие различную васкуляризацию (например, мио- и эндометрий), в том числе “живые” и некротизированные участки. Отчетливо увидеть крупные сосуды.

Возможность количественной оценки плотности тканей.

Отчетливая визуализация конкрементов и участков обызвествления.

Недостатки КТ:

Невысокое контрастное и пространственное разрешение не позволяет детально изучить структуру небольших органов, таких, например, как яичники.

Возможность получения непосредственного изображения только в виде поперечных срезов. Другие плоскости изображения можно получить только при реконструкции, что приводит к безусловному ухудшению качества изображения.

Метод основан на ионизирующем излучении.

Невозможность использования в качестве скринингового метода.

КТ нормального строения тела матки.

1 — матка; 2 — мочевой пузырь; 3 — прямая кишка;

4 — яичник.

Магнитно-резонансная томография.