25. Понятие об инфекции. Восприимчивость и резистентность организмов к вирусам.

Инфекция — сложный биологический процесс взаимодействия макроорганизма и возбудителя болезни, происходящий при определенных условиях внешней среды. Комплекс этих реакций сопровождается явным или скрытым нарушением постоянства внутренней среды макроорганизма (гомеостаза) и называется инфекционным процессом.

Инфекционные заболевания возникают, если организм обладает восприимчивостью. Она определяется как способность реагировать на попадание в организм возбудителей инфекций возникновением болезни или носительства.

Выделяют две группы факторов, обеспечивающих невосприимчивость человека к возбудителям инфекции: факторы неспецифической физической резистентности и специфической невосприимчивости (иммунитет).

Факторы неспецифической физиологической резистентности (устойчивости) включают в себя многие морфологические и физиологические системы организма, защищающие его от проникновения и воздействия патогенных возбудителей. К ним относятся кожа и слизистые оболочки, слюна и желудочный сок, оказывающие противомикробное действие, макрофагальная и ретикуло-эндотелиальная системы. Кровеносная и лимфатическая системы и внутренние органы также имеют свои защитные механизмы. Все эти факторы, обладающие широким спектром защитных функций, обусловливают неспецифическую физиологическую устойчивость организма. Ее можно и нужно укреплять с помощью различных гигиенических средств (полноценное питание, рациональный режим труда и отдыха, закаливающие процедуры, оптимальный двигательный режим и др.).

Специфическая невосприимчивость (иммунитет) — это способность организма противостоять строго определенным возбудителям инфекционных заболеваний. Иммунитет связан с наследственными или приобретенными факторами, которые препятствуют проникновению в организм и размножению в нем возбудителей, а также действию токсинов. Иммунитет многообразен по своему происхождению, проявлению и другим особенностям.

Он может быть противомикробным, противовирусным, антитоксическим и т. п.

Важную роль в иммунитете играют специфические защитные компоненты сыворотки крови — антитела. Они образуются в организме в ответ на попадание в него возбудителей инфекций. Главной особенностью антител является их способность специфически взаимодействовать с соответствующими возбудителями. При попадании в организм токсинов в сыворотке крови образуются антитоксины.

По происхождению различают естественный и искусственный иммунитет.

Естественный иммунитет включает в себя видовой, материнский, постинфекционный, стерильный, нестерильный (инфекционный).

Видовой иммунитет (наследственный) является видовой особенностью организма. Так, человек обладает наследственным иммунитетом к ряду инфекционных заболеваний животных.

Материнский иммунитет определяется наличием у новорожденного антител, переданных ему от матери через плаценту или с молоком. Этот иммунитет проявляется лишь тогда, когда мать имеет иммунитет к какой-либо инфекции. Материнский иммунитет ярко выражен в первые три месяца жизни ребенка, а к шести месяцам обычно исчезает.

Постинфекционный стерильный иммунитет возникает после перенесенного инфекционного заболевания, когда возбудитель уже отсутствует в организме, а образовавшиеся антитела, или антитоксины, которые делают организм нечувствительным к данному возбудителю или бактериальным токсинам, еще не исчезли. Этот иммунитет возникает дочти после всех острых инфекционных заболеваний, однако его выраженность неодинакова. Так, после ветряной оспы, кори, коклюша, туляремии и ряда других заболеваний возникает стойкий пожизненный иммунитет, и повторные заболевания возникают редко. После брюшного тифа, дифтерии возникает менее стойкий иммунитет, а дизентерия и грипп оставляют лишь кратковременный постинфекционный иммунитет (3— 4 месяца).

Нестерильный (инфекционный) иммунитет образуется при инфекциях, для которых характерно затяжное, хроническое течение (туберкулез, сифилис, бруцеллез, малярия). Зараженный организм, если в нем находится живой возбудитель, в определенной мере устойчив к повторным заражениям. Нестерильный иммунитет утрачивается, когда возбудитель покидает организм.

Естественный иммунитет ко многим инфекционным заболеваниям (дифтерия, скарлатина, полиомиелит и др.) может быть приобретен посредством так называемой латентной иммунизации (иммунизация малыми дозами, бытовая иммунизация). В течение жизни в организм могут проникать небольшие дозы возбудителей, которые недостаточны для проявления выраженного заболевания, но они вызывают бессимптомную инфекцию, при которой возникает нестойкий иммунитет. При многократном повторении этого процесса формируется иммунитет, достаточный для предупреждения заболевания.

Искусственный приобретенный иммунитет возникает, когда для его создания в организм вводят специальные иммунизирующие препараты. Этот иммунитет подразделяется на активный и пассивный.

Активный иммунитет возникает после введения в организм вакцин и анатоксинов, в которых содержатся специальные антигены (особым образом обработанные возбудители или токсины). Это приводит к активному образованию в организме факторов, защищающих его от микробов и токсинов. Активный иммунитет вырабатывается обычно через 3—4 недели после окончания цикла иммунизации и сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет.

Пассивный иммунитет создается путем введения в организм препаратов, содержащих уже готовые антитела, взятые с сывороткой крови человека или животных, переболевших соответствующими инфекциями или иммунизированных. Антитела связаны с глобулинами, поэтому вместо сывороток часто применяют глобулины, полученные из сывороток крови после удаления компонентов, не связанных с антителами.

29. Классификация вирусных инфекций по характеру возникновения, тяжести проявления, течению, механизму передачи, источнику инфекции.

Очевидно, что для возникновения инфекционного заболевания необходим определенный возбудитель, поэтому по этиологическому признаку все инфекции можно разделить на:

• вирусные;

• риккетсиозы;

• бактериальные;

• грибковые;

• протозойные;

• паразитарные.

По характеру заражения инфекции могут быть:

• эндогенными, если возбудители постоянно живут в организме и становятся патогенными в результате нарушений симбионтных отношений с хозяином;

• экзогенными, если их возбудители попадают в организм из окружающей среды.

МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

• фекально-оральный (через рот), который характерен для кишечных инфекций;

• воздушно-капельный, приводящий к развитию инфекций дыхательных путей;

• через кровососущих членистоногих передаются «кровяные инфекции»;

• инфекции наружных покровов, клетчатки и мышц тела, при которых возбудитель болезни попадает в организм в результате травм;

• инфекции, возникающие при смешанных механизмах передачи.

Клиническая классификация подразумевает течение инфекционных болезней и разделяется:

• по типу (типичное или атипичное, нехарактерное для данной инфекции течение);

• по тяжести (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение);

• по длительности процесса (острые, подострые и хронические инфекционные заболевания).

30. Медленные инфекции. Клинико-эпидемиологические особенности МВИ, вызванных прионами.

Прионами заражаются per os. Некоторые агенты, вызывающие прионные болезни, накапливаются сначала в лимфоидных тка- нях. Прионы, попадая в мозг, накапливаются в нем в больших количествах, вызывая амилоидоз (внеклеточный диспротеиноз, характеризующийся отложением амилоида с развитием атрофии и склероза ткани) и астроцитоз (разрастание астроцитарной нейроглии, гиперпродукция глиальных волокон). Образуются фибриллы, агрегаты белка или амилоида и губкообразные изменения мозга (трансмиссивные губкообразные энцефалопатии). В результате изменяется поведение, нарушается координация движений, развивается истощение со смертельным исходом. Иммунитет не формируется. Прионные болезни относятся к конформационным болезням, которые развиваются в результате неправильного сворачивания (нарушения правильной конформации) клеточного белка, необходимого для нормального функционирования организма. Пути передачиприонов разнообразны:

• алиментарный путь - инфицированные продукты животного происхождения, пищевые добавки из сырых бычьих органов и др.;

• передача при гемотрансфузии, введении препаратов животного происхождения, пересадке органов и тканей, использовании инфицированных хирургических и стоматологических инструментов;

• передача через иммунобиологические препараты (известно заражение PrP ^sc 1500 овец мозговой формолвакциной от больных овец).

Патологические прионы, попав в кишечник, транспортируются в кровь и лимфу. После периферической репликации в селезен- ке, аппендиксе, миндалинах и других лимфоидных тканях, они переносятся в мозг через периферические нервы (нейроинвазия). Возможно прямое проникновение прионов в мозг через гематоэнцефалический барьер. Ранее считалось, что ЦНС - единственная ткань, в которой накапливаются патологические прионы, однако появились исследования, изменившие данную гипотезу. Оказалось, что накопление PrP ^sc в селезенке связано с увеличением и функционированием фолликулярных дендритных клеток.

Свойства прионов.PrP ^c (cellular prion protein) - клеточная нормальная изоформа прионного белка с молекулярной массой 33- 35 кД, детерминируется геном прионного белка (прионный ген - PrNP находится на 20-й хромосоме человека). Нормальный PrP ^c появляется на поверхности клетки (заякорен в мембрану глико- протеином молекулы), чувствителен к протеазе. Он регулирует передачу нервных импульсов, суточные циклы, процессы окисления, участвует в метаболизме меди в ЦНС и в регуляции деления стволовых клеток костного мозга. Кроме этого PrP ^c обнаружен в селезенке, лимфатических узлах, коже ЖКТ и фолликулярных дендритных клетках.

PrP sc (scrapie prion protein - от названия прионной болезни овец: скрепи - scrapie) и др., например PrP cjd (при болезни Крейтц-фельда-Якоба), - патологические измененные посттрансляционными модификациями изоформы прионного белка. Такие прионы устойчивы к протеолизу (протеаза К вызывает ограниченный протеолиз только до устойчивого к протеазе фрагмента с молекулярной массой 27-30 кД), излучениям, высокой температуре, формальдегиду, глутаральдегиду, β-пропиолактону; не вызывают воспаления и иммунного ответа. Отличаются способностью к агрегации в ами- лоидные фибриллы, гидрофобностью и вторичной структурой в результате повышенного содержания β-складочных структур. PrPsc накапливается в плазматических везикулах клетки. Пролиферация патологических прионов.Превращение PrPc в измененные формы (PrPsc и др.) происходит при нарушении кинетически контролируемого равновесия между ними. Процесс усиливается при возрастании количества патологического (PrP) или экзогенного приона. PrP c является нормальным белком, заякоренным в мембрану клетки. PrP sc - глобулярный гидрофобный белок, образующий агрегаты с собой и с PrP c на поверхности клетки: в результате PrP c преобразуется в PrP sc и далее цикл продолжается. Патологическая форма PrP scнакапливается в нейронах, придавая клетке губкообразный вид. Куру- прионная болезнь, ранее распространенная среди папуасов (в переводе означает дрожание или дрожь) в восточной части острова Новая Гвинея. Инфекционные свойства болезни доказал К. Гайдушек. Возбудитель передается пищевым путем в результате ритуального каннибализма - поедания недостаточно термически обработанного, инфицированного прионами мозга погибших сородичей. В результате поражения ЦНС нарушаются движения, походка, появляются озноб, эйфория («хохочущая смерть»). Инкубационный период длится 5-30 лет. Через год больной погибает. Болезнь Крейтцфельда-Якоба(БКЯ) - прионная болезнь, протекающая в виде деменции, зрительных и мозжечковых нарушений и двигательных расстройств со смертельным исходом через 4-5 мес болезни при классическом варианте БКЯ и через 13-14 мес при новом варианте БКЯ. Инкубационный период может достигать 20 лет. Возможны различные пути инфицирования и причины развития болезни: • при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения, например мяса, мозга коров, больных губкообразной энцефалопатией крупного рогатого скота; • при трансплантации тканей, например роговицы глаза, переливании крови, применении гормонов и других биологических активных веществ животного происхождения, использовании кетгута, контаминированных или недостаточно простерилизованных хирургических инструментов, прозекторских манипуляциях; • при гиперпродукции PrP и других состояниях, стимулирующих процесс преобразования PrP c в PrP sc. Заболевание может также развиваться в результате мутации или вставки в области прионного гена. Распространен семейный характер болезни в результате генетической предрасположенности к БКЯ. При новом варианте БКЯ нарушения развиваются в более молодом возрасте (средний возраст 28 лет), в отличие от классического варианта (средний возраст 68 лет). При новом варианте БКЯ анормальный прионный протеин накапливается не только в ЦНС, но и в лимфоретикулярных тканях, в том числе в гландах. Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера- наследственное прионное заболевание, протекающее с деменцией, гипотонией, нарушением глотания, дизартрией. Нередко носит семейный характер. Инкубационный период от 5 до 30 лет. Болезнь возникает в 50-60 лет, ее продолжительность колеблется от 5 до 13 лет. Наследственная смертельная бессонница -аутосомнодоминантное заболевание с прогрессирующей бессонницей, симпатической гиперреактивностью (гипертензия, гипертермия, гипергидроз, тахикардия), тремором, атаксией, миоклониями, галлюцинациями. Резко нарушается сон. Смерть происходит при прогрессировании сердечно-сосудистой недостаточности. Скрепи(от англ. scrape - скрести) - прионная болезнь овец и коз (чесотка), протекающая с поражением ЦНС, прогрессирующим нарушением движений, сильным кожным зудом (чесоткой) и заканчивающаяся гибелью животного. Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота- прионная болезнь крупного рогатого скота, характеризующаяся поражением ЦНС, нарушением координации движений и неизбежной гибелью животного. Впервые эпидемия болезни вспыхнула в Великобритании. Она была связана с кормлением животных мясокост- ной мукой, содержащей патологические прионы. Инкубационный период колеблется от 1,5 до 15 лет. Наиболее инфицированы головной, спинной мозг и глазные яблоки животных. Лабораторная диагностика.При диагностике отмечают губкообразные изменения мозга, астроцитоз (глиоз), отсутствие инфильтратов воспаления. Мозг окрашивают на амилоид. В цереброспинальной жидкости выявляют белковые маркеры прионных мозговых нарушений (с помощью ИФА, иммуноблоттинга с моноклональными антителами). Проводят генетический анализ прионного гена, ПЦР. Профилактика.Для обезвреживания инструментов и объектов окружающей среды рекомендуются автоклавирование (при 134 ?С 18 мин; при 121 ?С 1 ч), сжигание, дополнительная обработка отбеливателем и однонормальным раствором NaOH на 1 ч. Для неспецифической профилактики введены ограничения на исполь- зование лекарственных препаратов животного происхождения и запрещено производство гормонов гипофиза животного происхождения. Ограничивают трансплантацию твердой мозговой оболочки. При работе с биологическими жидкостями больных используют резиновые перчатки.

32 .Ви́рус иммунодефици́та челове́ка — ретровирус из рода лентивирусов, вызывающий медленно прогрессирующее^[3]заболевание — ВИЧ-инфекцию^[4][5].

Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса^[6], дендритные клетки, клетки микроглии^[7]. В результате работа иммунной системы угнетается и развивается синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД), организм больного теряет возможность защищаться от инфекций и опухолей, возникают вторичные оппортунистические заболевания, которые не характерны для людей с нормальным иммунным статусом^{[8][9][10][11][12][13]}. Без врачебного вмешательства оппортунистические заболевания вызывают смерть пациента в среднем через 9—11 лет после заражения (в зависимости от подтипа вируса)^[10]. При проведении антиретровирусной терапии продолжительность жизни пациента может быть продлена до 70—80 лет^[14][15][16].

Вакцина против ВИЧ неизвестна

Вирус может передаваться через прямой контакт повреждённой слизистой оболочки или повреждённой кожи здорового человека с биологическими жидкостями заражённого человека: кровью, предсеменной жидкостью (выделяющейся на протяжении всего полового акта), спермой, секретом влагалища и грудным молоком. Передача вируса может происходить при незащищённом анальном, вагинальном или оральном сексе

Эпидемиология По данным на 2011 год, в мире за всё время ВИЧ-инфекцией заболели 60 миллионов человек, из них: 25 миллионов умерли, а 35 миллионов живут с ВИЧ-инфекцией^[50]. Более двух третей из них проживают в Африке к югу от пустыни Сахара^[51]. Эпидемия началась здесь в конце 1970-х — начале 1980-х. Затем эпидемия перекинулась в США, Западную Европу и страны Южной Африки. Сегодня, за исключением стран Африки, быстрее всего вирус распространяется в Центральной Азии и Восточной Европе (в том числе в России). Эпидемическая ситуация в этих регионах сдерживалась до конца 1990-х, затем с 1999 по 2002 годы количество инфицированных почти утроилось — в основном за счёт инъекционных наркоманов. Значительно ниже среднего ВИЧ-инфекция распространена в Восточной Азии, Северной Африке и на Ближнем Востоке. В масштабе планеты эпидемическая ситуация стабилизировалась, количество новых случаев ВИЧ-инфекции снизилось с 3,5 миллионов в 1997 году до 2,7 миллионов в 2007 году^[51]. По данным на конец 2015 года, в России 804 тысячи человек живут с ВИЧ-инфекцией, за период с 1986 по 2016 год умерло от разных причин 220 тысяч ВИЧ-инфицированных граждан России^[52] (подробнее см. Статистика заболеваемости и смертности по России).

ДиагностикаАнализ крови позволяет обнаружить антитела к белкам вируса (ИФА), реакцию антител на белки вируса (вестерн-блот), РНК вируса (ОТ-ПЦР)^[53]. Определение вирусной нагрузки (подсчёт количества копий РНК вируса в миллилитре плазмы крови) позволяет судить о стадии заболевания и эффективности лечения^[54][55].

Обязательная проверка донорской крови в развитых странах в значительной степени сократила возможность передачи вируса при её использовании. Тестирование на ВИЧ беременных женщин позволяет своевременно начать приём лекарств и родить здорового ребёнка.

Существует мнение, что принудительное тестирование населения бесперспективно с точки зрения сдерживания эпидемии^[56] и нарушает права человека^[57]. В России проведение теста без согласия человека является незаконным^[58], однако существуют ситуации, в которых предоставление результатов тестирования на ВИЧ является обязательным, но не насильственным (донорство, трудоустройство медицинских работников, для иностранных граждан, получающих разрешение на пребывание в РФ, в местах лишения свободы при наличии клинических показаний)^[59].

ЛечениеИз 35 миллионов человек, живущих с ВИЧ-инфекцией, часть остаётся в живых благодаря антиретровирусной терапии. В случае отсутствия антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, смерть наступает в среднем через 9—11 лет после заражения^[8][60]. При проведении антиретровирусной терапии продолжительность жизни пациента составляет 70—80 лет^[14][15][16]. Антиретровирусные препараты мешают ВИЧ размножаться в клетках иммунной системы человека, блокируя внедрение вирионов в клетки и нарушая на разных этапах процесс сборки новых вирионов. Своевременно начатое лечение антиретровирусными препаратами в сотни раз снижает риск развития СПИДа и последующей смерти^[61][62][63]. Антиретровирусные препараты у части пациентов вызывают побочные эффекты, в некоторых случаях даже требующие сменить схему лечения (набор принимаемых лекарств).

Терапию назначают при снижении иммунитета и/или высокой вирусной нагрузке. В случае, если число CD4⁺-лимфоцитов велико и вирусная нагрузка низкая, терапию не назначают. После назначения терапии лекарства нужно принимать ежедневно в одно и то же время и пожизненно, что создаёт неудобства для пациентов. Также следует учитывать высокую стоимость месячного курса лекарств. В 2014 году необходимые лекарства получали менее половины из 9,5 млн человек, нуждающихся в противовирусной терапии^[64].

Также все беременные женщины с острой фазой ВИЧ-инфекции, должны начинать незамедлительную ВААРТ для предотвращения передачи ВИЧ плоду^[65].

Согласно рекомендациям ВОЗ, ВААРТ следует незамедлительно начинать всем ВИЧ-инфицированным детям до полутора лет^[66]. Начало терапии у детей, получивших ВИЧ от матери, в течение 3 месяцев после родов, снижает смертность на 75 %^[67]. В отсутствие лечения, треть ВИЧ-инфицированных детей умирает в течение первого года жизни и 50 % в течение второго года. В случае, когда диагностика ВИЧ невозможна, лечение следует начинать в возрасте 9 месяцев, либо ранее, в случае появления симптомов^[68].

По состоянию на февраль 2016 года было объявлено, что группе немецких учёных удалось полностью удалить тип ВИЧ-1 из живых клеток. Испытания проводились на клетках человека, вживлённых подопытным мышам. Испытания на людях должны проводиться в ближайшее время^[69][70][71].