53.Кенеттен өлім синдромында ауруханаға дейінгі шұғыл көмек

 Белгілері: естен тану, тыныс алу мен тамыр соғысының жоғалуы, терісі көгілдір-сұр. Сенің әрекеттерің: жасанды тыныс алдыру және жүректі жанамалай уқалап, сылау.

Жүректі жанамалай уқалап, сылаудың әдісі: - Зардап шегушінің жанына тізе бүгіп тұрып, оның жағасының түймелерін ағыт, оны тегіс қатты жерге шалқасынан жатқыз. - семсер тәріздес талшықты саусағыңмен сипала; - қолдың екі саусағын мойынға қарай бағыттап қой; - мойынға қарай бағыттап оның қасына алақаныңды бас.

- келесі қолыңның алақанын, қойылған қолдың үстіне қойғанда, екі қолдың саусақтары да жоғары қарап тұруы тиіс; - қолдарды созып денеңнің салмағын қажетті нүктеге тіктеп түсір, күш созылған қолдар арқылы берілетін болсын. Қысу тәртіптері: Үлкендерге - минутына 60 - 70 -тен кем болмауы тиіс; Жас өспірімдердің кеуде клеткасын 4 см-ге дейін (70-80 рет) қысады; Балаларға - үлкендердің бір қолының күші жеткілікті (100 рет); Нәрестелерге - екі саусақтың күші жеткілікті (минутына 100 - 120 рет).

Жасанды тыныс алудыру мен жүректі уқалап, сылау әдістері (жүрек - өкпе реанимациясы)

Есіңде болсын! Тек қана естен тану, тамырлардың соқпауы, тыныс алудың жоқтығы кезінде жүргізіледі!

- Зардап шегушіні шалқасынан жатқыз (мықты, қатты жерге), аяғын көтеріңкіреп қой. - Зардап шегушінің өкпесіне екі рет ауа үрлеу әрекетін жаса, содан кейін жүрегіне жабық уқалау, сипалау жұмыстарын жүргіз: - бір қалыппен: 15 рет - жүректі жанамалай сылаумен және 2 рет - өкпені жасанды желдендіру әдістерін жаса. Осындай 4 циклден кейін тағы тамыр соққанын тексер, егер байқалмаса онда: Жүрек - өкпе реанимациясын жалғастыр. Жүрек - өкпе реанимациясын: -терінің қызаруы; -ұйқы күре тамырының соғысын байқалу; - қайта тыныс ала бастаған кезде табысты өткізілді деп санауға болады.

54. Жүректегі шулар синдромында екшеу диагнозын анықтаудың тиімді алгоритмі. Жүре пайда болған жүрек ақаулары. Митральды ақаулар.

Жүрек шулары. Қақпақша дерттіне байланысты пайда болған тон өзгерістері мен шулары өз тыңдау нүктелерінде жақсы есітіледі: митральды қақпақша тыңдау нүктесінде жақсы есітіледі; аорта қақпақша тыңдау нүктесінде жақсы есітіледі; Алынған мәліметтерді жазып алу. Жазу үлгісі: Жүрек тондары ретті, ырғақты.

Жүрек тондары бәсең, ретті, жүрек ұшында және негізінде тондар өзгермеген. Жүрек тондары ретті, ырғақты; жүрек ұшында І тон күшейген. Өкпе артериясында ІІ тон күшейген және екі буынды. Жүрек тондары ретімен, І тон жүрек ұшында бәсең, ІІ тон қолқада күшейтілген.

Әртүрлі патология кезіндегі жүректегі шуларды ажырату:

Аорта стенозы кезінде: Аускультация: I тон сақталған немесе аздап әлсіреген (сол қарыншаның систоласының ұзаруы салдарынан) Аортада II тон әлсіреген .Қарқынды қатаң систолалық шу эпицентрі Боткин нүктесінде немесе оң жақ II қ.а. естіледі. Ұйқы артериясына қарай барады. Жақсы естіледі: горизонтальды қалыпты тыныс шығару кезінде. Шу қырылдаған, тырмалаған тәрізді естіледі, жұмсақ естілуі сирек. ФКГ: I және II тондардың әлсіреуі. Систолалық шу 1 тоннан кейін аздаған интервалдан соң басталады да 2тонға жетпей бітеді. Амплитудасы біртіндеп үдеп, қайтадан азаяды. Ромб тәрізді.

Митральды қақпақшаның жеткіліксіздігі кезіндегі аускультация: Аускультация: 1 тонның әлсіреуі Жүрек ұшында III тон естіледі Өкпе артериясы үстінде II тонның акценті және қосарлануы Шу: систолалық шуыл жүрек ұшында жұмсақ, үрлемелі немесе қатаң, сазды әуенді реңкпен. Қолтық асты шұңқырына немесе жүрек негізіне дейін таралады Жақсы естіледі: тыныс шығару кезінде сол жақ қырында жатқанда ФКГ: I тонның амплитудасы төмендеген III тонның пайда болған I тонмен байланысқан систолалық шу тұрақты, айқын, кейде өкпе артериясы үстінде II тонның акценті.

Митральды стеноз Аускультация: шертпелі I тон МҚ-ның ашылу шертпесі «бөдене ырғағы» (шертпелі I тон, II тон қалыпты, МҚ ашылу шертпесі) Өкпе артериясында II тонның акценті және қосарлануы Протодиастолалық (сирек жағдайда мезодиастолалық) және пресистолалық шуылдар Жақсы естіледі: тыныс шығарғанда сол жақ қырында ФКГ:   жүрек ұшында-1 тонның үлкен амплитудасы және II тоннан кейін 0,08-012 сек соң ашылу шертпесі, I тон интервалының 0,08-0,12 ұзаруы Протодиастолалық және пресистолалық шулар Өкпе артериясының үстінде II тонның қосарлануы және амплитудасының ұзаруы.

Аорта кақшасының жеткіліксіздігі (мойын тамырларының пулъсациясы, Мюссе симптомы, Ландольф симптомы) Аускультацияда: жүрек ұшында I тон әлсіреген Аортада II тон (ревматикалық ақауда әлсіреген) мерездік және атеросклероздық зақымдануда кейде күшейген тіпті металды реңкпен Шу: жұмсақ, төгілмелі, үрлемелі протодиастолалық шуыл аорта үстінде, жүрек ұшына қарай таралады. Ревматикалық ақауда протодиастолалық  қатаң емес, Боткин нүктесінде жақсырақ естіледі. Мерездік ақау — шу қатаңырақ, оң жақ 2 қабырға жақсы естіледі. Кейде диастолалық (пресистолалық) шу — Флинт шуы естіледі, сан артериясында 2 тон естіледі: траубенің қосарланған тоны және Виноградов-Дюрозье қосарланған шуылы.

Гипертрофиялық кардиомиопатия кезіндегі аускультация Аускультацияда: тондар әлсіреген, галоп ырғағы мүмкін Жүрек ұшында систолалық шуыл жүректің сол жақ шетімен ІІІ-ІҮ қ.а.) Тұрған кезде күшейеді, жиі аритмия ФКГ обструктивті ГКМП-да ромб тәрізді систолалық шуыл төстің сол жақ шетімен және жүрек ұшы маңында, мойын тамырларына таралмайды. Аортада II топ сақталған. Артерияны басқанда: Виноградов-Дюрозье қосарлан шуылы. Пульс жиі, әрі биік. АҚ — систолалық қысым жоғары, диастолалық Үздіксіз тон феномені ФКГ жүрек ұшында I тон әлсіреген Протодиастолалық шу Митральды стеноз  + жеткіліксіздік МС: жүрек ұшында пресистолалық шу, сол жүрекше, оң қарыншаның ұлғаюы. Аздаған систолалық шу. МЖ: жүрек ұшында систолалық шу, сол қарыншаның ұлғаюы. Аздаған диастолалық шу. Кеш систолалық шу Қосымша тон (шертпе) систола ортасында.

Өкпе артериясының стенозы Сол жақ ІІ-ІІІ қ.а. систолалық шу бұғана аймағына таралады. I тонның күшеюі. II тон өкпе артериясында әлсіреген. Жүрекше аралық перденің ақауы 1 тон өзгеріссіз 2 тон қосарланған. Өкпе артериясында систолалық шу. Біріншілік ЖАПА-да жүрек ұшында систолалық шу, МҚ және ҮҚ салыстырмалы жеткіліксіздігі Қарыншааралық перденің ақауы Систолалық шу қарқынды бүкіл жүрек маңында «Мысық пырылы» симптомы. Оң жақ кеуде бөлігінде және арқаға таралады. Максимальды қарқындылық төстің сол жағында 4 қабырға аралығында .

Үш жармалы қақпақша жеткіліксіздігі Аускультацияда: Семсер тәрізді өсінді негізінде систолалық шу, тыныс алу шыңында күшейеді. (Риверо –Корвальо симптомы) ФКГ: Семсер тәрізді өсінді маңында тұрақты айқын систолалық шуыл 1 тонмен байланысқан Әткеншек симптомы эпигастриде уақыт бойынша оң жақ қарынша пульсациямен сәйкес келмейтін бауыр пульсациясы Митральды қақпақша пролапсы Аускультацияда: жекеленген мезадиастолалық немесе кеш систолалық шертпе немесе тек кеш систолалық шу. Систолалық шертпе немесе систолалық шуыл вертикальды қалыпты күшейеді, ал, горизонтальды қалыпта бәсеңдейді. ФКГ: кеш систолалық шу. Кеш систолалалық шертпе вертикальды қалыпта  немесе физикалық жүктемеден кейін. Дилятациялық кардиомиопатия Тондар бәсең Шоқырақ ырғағы МҚ және ҮҚ-ның салыстырмалы жеткіліксіздігінің систолалық шуылы ФКГ: I тон амплитудасының төмендеуі, патологиялық III және ІҮ тон пайда болуы. Семсер тәрізді өсінді ұшында систолалық шуыл.

Жүре пайда болған жүрек ақаулары- жедел немесе созылмалы аурудардың, жарақаттардың әсерінен қақпақшалар аппаратының (қақпа қабырғасы, фиброзды сақина, хорд, папилльярлы б/ет) морфологилық және функциональді бұзылысы, сонымен қатар жүрек ішілік гемодинамиканың бұзылысы.

Жіктелісі

1. жүректің зақымдалған жеріне (локализациясы )байланысты

Моноқақпақшалық ақау (бір қақпақша зақымдалған)

Екі жармалы

аортальді

үшжармалы

Қосарланған ақау (екі қақпақшадан жоғары)

2 Екі қақпақшалы ақау:

екіжармалы-аортальді ақау

Аорталы-екіжармалы ақау

Екі жармалы-үшжармалы ақау

Аортально-трикуспидальный ақау

3Үшқақпақщалық ақау:

4Аортальді- екі жармалы-үшжармалы ақау

5екіжармалы-аортальді- үшжармалы ақау

Этиологиясы: Ревматикалық эндокардит

• Инфекциялық эндокардит

• Атеросклероз (екі жармалық қақпақшаның фиброзы, кальцинозы)

Гемодинамикадағы өзгерістер

Тікелей атриовентрикулярлы саңылаудың тарылу дәрежесіне байланысты. Келесідей өзгерістер қарастырылады:

Сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы, дилятациясы-

Қалыпты жағдайд жүрекше –қарыншалық саңылау 4-6 см2, оның 4 см2 қа және одан төмен мөлшерге дейін тарылуы салдарынан СҚ –дан СЖ ге аққан диастолалық қан ағысына кедергі туындайды (кейде “алғашқы барьер” д.а), бұл тосқауыл тек СЖдегі үлкен қысым арқылы жойылады. Мәселен, егер саңылау ауданы 1-1,5 см2 қа дейін кішірейсе, СЖ дегі қысым 25-30 мм с.б.б өсуі тиіс (қ.ж 5-7 мм с.б.б). СҚ қысымның өсуіне байланысты гипертрофия және дилятация болады.

• Клиникалық көріністері саңылаудың тарылу дәрежесіне байланысты:

• Жеңіл жәрежесі- саңылау ауданы 2,0-4,0 см 2

• Орташа- 1,0-2,0 см 2

• Ауыр- 1,0 см 2 дейін.

Шағымдары

1. Ентігу – алғашқы берлгілерінің бірі, кіші қан айналым шеңберіндегі қан іркілісінің, өкпе гипертензиясының салдарынан дамиды, алғашында физикалық, психикалық, сексуалды жүктемелер кезінде дамыса, кейіннен тыныштық жағдайда болады.

2. мәжбүрлі қалып (артопноэ)-ентігудің салдарынан.

3. Құрғақ жөтел- уөбіне науқас горизонтальді қалыпта жатқан кезде болады, себебі осы кезде жүректің оң жақ бөліктеріне қан көп мөлшерде түседі де, кіші қан айналым шеңбері сәйкесінше қанға толады, іркіледі.

4. Тұншығу ұстамалары- интерстициональді (жүрек астмасы) немесе альыеолярлы өкпе ісінуінің салдары ретінде дамиды. Жүрек астмасы(пароксизмальді түнгі ентігу)- түнгі уақыттарды, науқас горизонтальді қалыпта болған кезде дамиды. Демала алмаушылық сезімі туындайды, науқас мәжбүрлі қалыпта отырады, артына үлкен жастық жастанып ұйықтайды.

5. Қан түкіру- қақырығында қан ұйындылары анықталады. Кіші қан айналу шеңберінде қан іркілісі және өкпелік венозды гипертензия әсерінен бронх-өкпелік анастомоздардың жарылуының нәтижесінде дамиды. Сонымен қатар қан түкірудің себептеріне: альвеолярлы ісіну (бұл кезде, капиллярішілік қысымның жоғары болуының салдарынан, плазма альвеола ішіен өтеді, әсіресе терең, қатты дем алған кезде өршиді, соныңда тыныс жетсіпеушілігі дамиды.), өкпе артерияларының тромбоэмболиясы, өкпе инфаркті. Альвеолярлы ісіну кезінде қақырық ашық қызылт түсте болады. 6. әлсіздік, шаршағыштық- жүктеме кезінде, кейіннен тыныштық жағдайда. Екі себептермен шақырылады: 1). Фиксацияланған жүректік шығарылым, яғни жүктемелер кезінде соққы көлемі (ударный обьем) адекватты түрде ұлғаймайды. 2). Шеткері тендердің және қаңқа б/еттерінің перфузиясының бұзылысы, перифериялық қанайналымның бұзылысы нәтижесінде дамиды (вазоконстрикторлы эндотелий факторы). 7. жүрек тұсындағы ауру сезімі- физикалық жүктемеге байланыссыз дамиды. Ауру сезімінің сипаттамасы- басып, сыздап, ұзақ уақыт сақталады. Кейде кенеттен шаншып, ұстамалы түрде ауырады, бұл кезде стенокардия ұстамаларымен ажырату диагностикасын жасаймыз, әдетте нитроглицеринді сынама. 8. диспепсия, оң қабырға асты ауру сезімі, перифериялық ісінулер.

Митральды ақаулар- Жүре пайда болған митральді қақпақшаның жетіспеушілігі-қақпақша жармасының зақымдалуы, сонымен қатар миокардқа және қақпақша сақинасына жанасқан хордалардың зақымдалуымен негізделген.

Этиологиясы: Ревматикалық эндокардит- жарманың деформациясы мен қысқаруына және бүкіл қақпақша аппаратының фиброзы мен ригидтілігіне әкеледі. Инфекциялық эндокардит- жармалардың деформациялары мен бұзылысынан болады. Қабыну нәтижесінде жармалардың зақымдалуы болады: ЖҚЖ, ревматоидты артрит, анкилозды спондилоартрит, жүйелі склеродермия. Митралді клапанның пролапсы кезінде, хордалардың созылу және миксематозды дегенерация нәтижесінен, сонымен қатар, емізікше тәрізді бұлшықетінің созылуынан: ишемия, инфаркт, сол жақ қарынша аневризмасы, жарақаты кезінде және т.б. процесстерде емізікше тәрізді бұлшық етінің жыртылуынан болады; обструктивті гипертрофиялық кардиомиопатия- митралді қақпақшаның алдыңғы жармасының алға ығысуы; Марфан синдромы кезінде хорда мен қақпақшалық сақинаның созылуынан болады. Қақпақша жармасының және сақинасының кальцинозы кезінде; Сол жақ қарыншаның кеңеюі, мысалы дилатационды кардиомиопатия, гипертониялық аурудың кеш сатысында, аорталді жетіспеушілік, қақпақша сақинасының кеңеюіне әкеледі, ол митралді қақпақшаның жетіспеушілігіне әкеледі.

Жүре пайда болған митральді қақпақшаның жетіспеушілігі патогенезі Қақпақшалар толық жабылмай, жармаларының арасында саңылау болуы немесе тесілуі; Систола кезінде қанның біршамасы жабылған қақпақтың арасындағы саңылаулардан немесе тесілген қақпақтан сол жүрекшеге оралуы. Кері оралатын қанның көлемі қақпақ кемістігінің аумағына және митральді тесіктің сақиналық бұлшықетінің жиырылу мүмкіндігіне тәуелді.

Митральді қақпақшаның жетіспеушілігі кезіндегі гемодинамикалық бұзылыстар Гемодинамикалық бұзылыс регургитацияның көлеміне тәуелді, мысалы 5 мл шамасындағы регургитация гемодинамикалық бұзылыстарды бермейді; 10 мл- орташа, ал 25-30 мл- ауыр регургитация болып, айқын ГБ-ға әкеледі. Регургитация көлемі неғұрлым көп болса, соғұрлым ГБ тез пайда болады. Митральді қақпақшаның жетіспеушілігі клиникалық көріністері: Науқас шағымдары: анаманезінде ЖРҚ ауырған; кеш сатысында сол жақ жүрекшеде қысым жоғары болғандықтан, науқаста әлсіздік, жүрек қағу, жүктеме кезінде ентігу болады; кейін- жүрек астмасының түнгі ұстамалары мазалайды. Қанды қақыру үлкен қанайналым мүшелеріндегі тромбоэмболиямен және стенозымен (сирек жағдайда) байланысты.

Объективті зерттеу: Митральді жетіспеушіліктің ауыр түрінде перифериялық цианоз және цианоздық «митралді қызғылттық» («митральный румянец») кездеседі. Ұзақ митралді жетіспеушілік кезінде сол жақ қарыншаның ұлғаю белгілері: жүрек ұшы итерілісінің (толчок) күшеюі және латеральді жақққа ығысуы. Айқын регургитация кезінде сол жақ парастерналді аймағында пульсация байқалады, қарынша систоласының уақытында қанның регургитациясы кезінде сол жақ жүрекшенің толуымен байланысты. Кеш сатысында жүрек итерілісі (толчок)- барлық прекардиальді аймағының пульсациясы, оң жақ қарыншаның ұлғаюын білдіреді. Аускультативті көрінісі:  Жүрек ұшында І тонның әлсіреуі немесе жоғалуы; ақаудың ауыр түрінде пансистолалық шу естіледі. Митралді қақпақшаның пролапсы кезінде шу қосымша систолалық тоннан кейін пайда болып, систоланың аяғында күшейеді. Кеш сатысында 0,12-0,17 с кейін аорта компонентінің ІІ тонының басында ІІІ патологиялық тон естіледі. Дыбыстық симптоматика жүкткмеден кейін жақсырақ естіледі, сол жақ бүйіріне жатқанда, толық тыныс шығарғаннан кейін тынысты ұстау кезінде; кеш сатысында өкпе артериясындағы ІІ тон күшейеді. Аспаптық зерттеу әдістері. ЭКГ: Сол жақ жүрекше және қарыншаның гипертрофиясы және дилятациясы. Кеш сатысында жүрекшенің пароксизмальді немесе тұрақты дірілі байқалады. Эхо КГ: қақпақша жармасының қозғалысы және регургитация айқындылығын, сол жақ жүрекшенің және басқа камераларының өлшемін анықтауға мүмкіндік береді. Кейде фиброз және кальцинаттар; инфекциялық эндокардитте- жарманың вегетациясы байқалады. Рентгенологиялық әдіс. РӘ (өңешті контрастілеу) сол жақ жүрекшенің ұлғаюы тегістелген түрі, кейін жүректің «белінің» шығуы байқалады. Бүйір проекциясында ретрокардиалді кеңістіктің кішіреюі және жүрекшенің ұлғаюы мен өңештің үлкен радиусты доға (6 см аса)бойынша артқа тығыздалуы. Сол жақ қарыншаның ұлғаюы. Кеш сатысында жүректің оң жақ бөлігің ұлғаюы, өкпеде венозды құюлу әсерінен тамырлық көрінісінің күшеюі және кіші шеңбердің гипертензиясы.

55. Жильбер син Жильбер синдромы (тікелей емес гипербилирубинемия) - билирубин конъюгациясы мен қармалануының айрықша бұзылуымен байланысты, басылған сарыаурудың физикалық салмақ түсіру, фибрилді аурулар, диета кемшіліктері, психикалық күйзелістер, ашығу аясында жүйелі түрде асқынуымен айқындалатын тұқым қуалайтын ауру. Бұл жағдай  уридиндифосфат (УДФ) - глюкуронилтрансфераза ферментін кодтайтын UGT1A1 геніндегі мутациямен түсіндіріледі.  Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:  Амбулаториялық деңгейде жүргізілетің негізгі (мінтетті) диагностикалық зерттеулер: • ЖҚТ (6 параметрде); •Қанның биохимиялық талдау (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин); • Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу • Перианальды қырындыны зерттеу. • Бауыр, өтқабы, ұйқыбезі, көкбауыр мүшелерінің  УДЗ.  Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін  қосымша диагностикалық тексерулер:  • Коагулограмма (ПТИ және ҚҚ, фибриногенді, плазманың гепаринге төзімділігін, қан плазмасында белсендірілген ішінара тромбопластин уақыты (БЖТУ), қан ұйуының ретракциялық көрсеткішін есептей отырып протронбиндің уақытын анықтау); • Қандағы ретикулоциттерді санау; • Қан сарысуындағы Ig G ді HBcAg  В гепатит вирусына анықтау; Қан сарысуындағы Ig G ді С гепатит вирусына анықтау; • Қан сарысуындағы Ig G ді A гепатит вирусына анықтау; • Нсептегі креатининді анықтау; • Жалпы несеп талдау; • Нәжісті зерттеу (копрограмма). Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге қажетті тексерудің минимальды  тізімі: • Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин);  • Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу • Перианальды қырындыны зерттеу. • Құрсақ қуысындағы мүшелердің УДЗ. Стационарлық деңгейде жүргізілетін  негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер (шұғыл госпитальдау кезінде  амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген тексерулер жүргізіледі): • Жалпы ақуызды анықтау • Ақуыз фракцияларын анықтау • Қан сарысуындағы жалпы холестеринді анықтау • Сілтілі фосфатазаны анықтау • Сарысудағы темірді анықтау • Жалпы несеп талдау • құрсақ қуысындағы ағзалардың УДЗ. • ФЭГДС Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер (Шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде  жүргізілмеген диагностикалық тексерулер жүргізіледі): • Тікелей ДНК-диагностика - UGT1A1 генінің промоторлы бөлігін зерттеу  Диагностикалық критерийлер:  Шағымдар мен анамнез:   Шағымдар:  • оң жақ қабырға астында ауыру сезімі және қарқынды емес ауыру; • диспептикалық көріністер (құсқысы келу, ауыздағы ащы дәм, тәбеттің  болмауы, кекіру); • іштің кебуі; • дәреттің бұзылуы (іштің қатуы немесе іштің өтуі); • астено-вегетативті көріністер (көніл-күйдің болмауы, шаршағыштық,   жайсыз ұйқы, бастың айналуы). Анамнез:  • стрестік жағдайлар (эмоциональды күйзеліс, ауыр физикалық жүктеме,   диетадағы қателіктер, ашығу, дәрілердің ауырпалығы - левомецитин,    преднизолон, К дәрумені, салицилаттар); • интеркурентті аурулар; • мезгілді гипербилирубиемиясы бар туысқандардың болуы.  Физикальды тексерулер [1, 2, 3]: • сарыауру (склералардың иктерлігі, кейбір адамдардың терісі ақшыл-сары түске боялады, соның ішінде көбінесе бет терісі, құлақ қалқаны,таңдайы, қолтық асты айналасы, алақан, табан); • холемия сарыаурусыз болуы мүмкін; • қабақ ксантелазмалары , терінің шашырыған пигментті дақтар; • балалардың  20  %-да бауыр қабырғаастынан 1,5-3,0 см-ге шығып тұрады, оның құрамы қалыпты, қолмен ұстағанда ауырмайды • өт  пальпацияланбайды; • науқастардың бірқатарында көптеген  дисэмбриогенез стигмалары.  Зертханалық зерттеулер [1,4]: ЖҚТ-дың  40%-да  - гемоглобин деңгейі жоғары  (140-150,8 г/л), эритроциттер  4,9-5,8 х 10¹² л. 15%  да - ретикулоцитоз; Қанның биохимиялық талдауында – тікелей емес гипербилирубинемия (18,81-68,41 мкмоль/л);  Аспаптық зерттеулер:  Құрсақ қуысындағы ағзалардың УДЗ: бауырдың реактивті немесе тараған өзгерістері.  Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер • оториноларингологтың кеңесі – инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны санациялау мақсатында; • стоматологтың кеңесі – инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны санациялау мақсатында; • инфекционист-гепатолог (көрсетімдер бойынша) – бауырдың инфекциялық зақымдануын болдырмау мақсатында.