Тәсім 1. Іш қату кезіндегі диагностикалық алгоритм

Алдымен іш қатудың кенеттен (жедел) немесе созылмалы екенедігін анықтап алу қажет.

Ішектің органикалық ауруы мен іш қатудың басқа себептерін шектегеннен кейін жиі констиапцияеы ішектің тітіркену синдромымен байланыстырады. Диагноз объективті анамнез бен зертханалық зерттеулерге негізделеді. Ішектің моторлық қызметінің бұзылу дәрежесін анықтау үшін тоқ ішектік транзит уақытын зерттейді және мүмкіндік болған жағдайда аноректальды аймақтың физиологиялық зерттеуін жүргізеді: сфинктероманометрияны және аганглиозды шектеу үшін тік ішек қабырғасынан Свенсон бойынша биопсия алады [15,17,23].

Дефекация әрекетінің жүйкелік бұлшықеттік координациясының ауытқуын анустық манометрия көмегімен анықтайды. Қалыпты жағдайда нәжіспен немесе ауамен толған тік ішек ішкі сфинктердің босаңсуы мен сыртқы сфинктердің жиырылуын белсендендіреді. Гиршспрунг ауруы немесе аганглиоз кезінде тік ішектің нәжіспен толу барысында ішкі сфинктер босаңсымайды. Сондықтан манометрияны қолдану диагнозды балаларда да, ересектерде де дәлелдеуге мүмкіндік береді.

6.Емдеу

Егер іш қату жақында пайда болса – мазасызданбау керек. Себебі бұл құбылыс эпизодтық болуы мүмкін. Жедел жағдайда іш жүргізетін дәрілік заттар қабылдап, өмір салтын өзгерту керек. Тамақтану рационына тағамдық талшықтарды қосу керек – жармаларды, көкөнісді, жемістерді. Адам белгілі бір уақытта дефекациялық әрекетке бейімделу қажет (таңертеңгі мезгілде болса қолайлы). Арнайы ішек перистальтикасын жақсартатын дене жаттығуларын жасау ұсынылады. Іш жүргізетін дәрілік заттарға бейімделмеу ұйғарылады. Әш жүргізетін дәрілік заттар тоқ ішектің шырышты қабатын зақымдайды. Сұйықтықты тәулігіне 2 литрге жуық қабылдау [1,14].

Іш қатуды емдеудің маңызды қағидаларына этиотропты терапия жүргізу жатады. Жоғарыда айтылғандай, дамыған елдер тұрғындарында ішек рестальтикасы белсенділігі бұзылысының жиі себебі тамақтану құрамында тағамдық талшықтардың жеткіліксіздігі мен қозғалыс белсенділігінің төмендеуі болады. Сондықтан констипация емінің алғашқы сатысында қалыпты өмір салтын сақтау болып табылады. Ішек қызметін медикаментті емес реттеудің негізгі қағидалары:

1) құрамында тағамдық талшықтары жоғары тамақтарды қабылдау. Бұның себебі судың ішек қуысында ұсталуы мен нәжіс көлемінің ұлғаюы, консистенциясының жұмсаруы арқылы ішек перистальтикасын жақсартуында. Шикі көкөністер, бақша жемістері, теңіз қырыққабатын, сүйекті жидектер, банан, ашытылған сүт тағамдарын, үгітілмелі ботқалар, жармалы нан, өсімдік майларын қабылдау ұсынылады. Нәжістің тығыздалуына себеп болатын тағамдарды рационда шектеу (ірімшік, шай, кофе, какао, күріш, шоколад, ұнды тағамдар).

2) тағамды ретті қабылдау (әсіресе, таңғы асты ішу маңызды);

3) сұйықтықты қажетті мөлшерде қабылдау (тәулігіне 2 л);

4) ішектің ретті босатылуы ережелерін сақтау. Тоқ ішектің белсенділігі таңертең ұйқыдан тұрғаннан кейін, тамақтанғаннан соң жоғары. Дефекацияға әрекетті тежемеу қажет, себебі, соның салдарынан тік ішек рецепторларының қозу шегінің төмендеуі байқалады;

5) күнделікті физикалық белсенділік. Ол ішектің перистальтикалық белсенділігін арттырады. Тек этиотропты терапия мен медикаментті ем нәтижесіз болмағанда іш қатудың симптоматикалық терапиясына жүгіну қажет. Сол мақсатта ішек перистальтикасын жасанды жоғарылататын іш жүргізетін заттар қолданылады [1].

Сонымен, бірінші кезекте іш қатуы бар науқасқа қалыпты өмір салты, физикалық белсенділік, тамақтану рационын қарастыру, іш жүргізуші дәрілік заттарға бейімделмеу туралы толық сұхбат беру қажет.

Қазіргі кезде жармалармен қатар құрамында ұнды дақылдары бар дәмі жағымды қоспалар қолданылады. Оларға, мысалы, дивизит және мукофальк жатады.

Дивизитті сұлы, бидай және соя дәндерінен жасалады. 100 г препаратта 25 г тағамдық талшықтар бар. Препаратты тәулігіне 50 г береді. Іш қатумен науқастарда дивизит ішек моторикасын жақсартады, нәжіс консистенциясын жұмсартады. Сонымен қатар, девизит гиперхолестеринемиясы бар адамдарда холестерин мөлшерін төмендетеді.

Мукофальк – құрамында жусан дәндері бар препарат. Бұл препарат іш кебуі мен ауырсынуды басады. Ол тоқ ішектің сол жақ бөлімдерінің моторикасын белсендендіреді және созылмалы функциональды іш қатуын емдеуде тиімді [4].

Дәрі-дәрмектік ем. Энтеринді жүйке жүйесінің әр түрлі нейромедиаторлар әсері кезінде ішек қызметін негізгі реттеуші болып табылатындығы белгілі. Энкефалиндер энтеринді ішек жүйесімен өндіріледі де энкефалинергиялық типті арнайы рецепторларға әсер етеді. Асқазан –ішек жолдарының моторикасын реттейтін препарттарды ізденуді эндорфиндер мен энкефалиндер тәрізді нейропептидтерді зерттеуге бағыттталған. Бұл заттар ағзада жасуша аралық нейрореттегіштер ролін атқарады. Шынайы сипатты энкефалиндер – опиатты субстанциялар – асқазан мен ішектердің қозғалыс қызметін реттеуде маңызды орын алады. Ішек моторикасына реттеуші әсер ететін синтетикалық энкефалинергиялық агонист дебридат (тримебутин) препараты белгілі. Дебридат энкефалиндердің үш рецепторларының әр қайсысымен байланысады: u, б және к, ішек моторикасына белсендендіруші және тежеуші әсерге ие. Шынайы энкефалиндер тәрізді, тримебутиннің де ішектің перистальтикалық әрекетін белсендендіретін және тежейтін әсері бар [1,14].

Дебридат (тримебутин) күніне 3 рет тамақтану алдында 0,1-0,2 г беріледі, емдеу ұзақтығы 2-4 апта.

Медикаментті терапияны моторика бұзылысының ерекшеліктеріне байланысты ұсынады. Гипомоторлы қызметінде прокинетиктер (мозакс) тағайындалады.

Спастикалық типті айқын дискинезиялар кезінде м-холинорецепторлар блокаторлары (атропин, апрофен, левзин, бускопан, метацин, гастрацепин, пиренцепин) және миотропты спазмолитикалық заттар (но-шпа, папаверин, гналидор) нәтижелі әсер береді. Бұл препараттар тоөқ ішектің спастикалық жиырулары мен ауырсынуды төмендетеді, бірақ пропульсті қызметіне әсерін бермейді, тіпті оны тежегендіктен іш қатуға тікелей ықпал етпейді. Сондықтан айқын гипокинетикалық іш қатуларда (инертті тоқ ішек, идиопатиялық іш қату) асқазан-ішек жолдарының моторикасы мен тонусын жоғарылататын заттар прокинетиктерді қолданған нәтижелі.Оларға холинэстераз ингибиторлары убретид, прозерин және калимин жатады.

Убретид (дистигимин бромиді) ішке таңертеңгі уақытта тәулігіне 0,5 мг тағайфндалады. Әрі қарай қажетінше мөлшерін тәулігіне 2 ретке дейін жоғарылатады.

Прозерин тәулігіне 2-3 рет 10-15 мг ұсынылады.

Калимин (пиридостигмин бромиді) тәулігіне 1 реттен 3 ретке дейін 0,06 г (1 драже) қолданылады.

Іш қатудың кешенді емінде өт жүргізуші әсері бар дәрілік заттардың, әсіресе, құрамында өт қышқылдары бар (аллохол, лиобил), хенодеоксихол және урсодеоксихол қышқылы бар (хенохол, хенофальк, урсофальк) препараттардың маңызы зор. Олар тоқ ішектің шырышты қабатын қоздыра отырып, моторлық қызметін белсендендіреді.

Іш жүргізетін дәрілік заттарды іш қатудың тек бірінші кезеңдерінде жоғалған дефекациялық рефлексті нәтижелі қалыптастыру үшін тағайындаған дұрыс [7,24].

Әсерт ету механизмдеріне қарай іш жүргізетін дәрілік заттарды төрт топқа бөлуге болады.

1. Осмостық немесе тұзды іш жүргізетін дәрілік заттар. Олардың құрамында нашар сорылатын көмірсулар (нормазе) немесе су молекуласын тежейтін қабілеті бар жоғары молекулалы полимерлер (форлакс). Аш ішек қуысында жинақтала отырып, олар химустың осмостық қысымын жоғарылатады және судың ішек қуысына өндірілуін үдетеді. Соның нәтижесінде соқ ішекке көп мөлшерде сұйық нәжістік массалар түсіп, ішек перистальтикасының үдеуіне себепші болады. Нәжісті жүргізуші қабілеті 6-8 сағаттан кейін пайда болады. Көптеген іш жүргізетін препараттармен салыстырғанда бұл топ дәрілік заттары тоқ ішектің шырышты қабатына тітіркендіру мен бейімделуді тудырмайды. Сондықтан ұзақ уақыт қабылдауға болады. Нормазені кешкі уақытта 1 десертті қасықпен ішуге болады. Форлаксты кешкі мезгілде суға еріте отырып 10-20 г (1-2 пакет) мөлшерде ұсынылады.

2. Ішекте су абсорбциясын тежейтін және өндірілуін белсендендіретін заттар. Бұл әсер тоқ ішектің шырышты қабатының хеморецепторларын қоздыру жолымен әске асады. Олраға өсімдік текті препараттар: антрагликозидтер (сенна мен сабура жапырақтары, жостер өнімі, кастор майы), синтетикалық қосындылар (бисакодил, дулколакс, гутталакс, лаксигал және т.б.) және тұзды іш жүргізетін препараттар (натрий сульфаты немесе глауберов тұзы, магний сульфаты, карловар тұзы және т.б.). Олардың кейбіреулері сіңіріледі, бауырда метаболизге ұшырап, ішекке өт арқылы қайтып келеді. Перистальтиканың үдеуі мен ішек қуысында сұйықтықтың жоғарылауы ішек арқылы нәжістің өтуін 6-8 сағатқа қысқартады. Сена экстрактысын шамадан тыс көп, үзіліссіз қолдану салдарынан тоқ ішектің шырышты қабатында пигмент жиналыпғ тоқ ішектің жүйке ұштарының дегенерациясы дамиды. Нәтижесінде инертті тоқ ішек пайда болады.

3. Нәжіс көлемінің жоғарылауын дамытатын заттар. Оларға теңіз қырыққабаты, метилцеллюлоза, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальцийі, жармалар, абсорбцияланбайтын дисахаридтер (лактулоза, сорбитол). Көлемді агенттер – ұзақ уақыт тағайындауға болатын препараттар. Олар біртіндеп әсер береді, қалыпты дефекацияны жүйелі түрде қалыпты етуге себпші болады. Бұл топ заттарын таңертең және түнгі уақытта тәулігіне 2-3 стакан мөлшерде қолданған тиімді.

4. Нәжісті жұмсартатын және оның ішек бойымен қозғалысын жеңілдететін әсері бар дәрілік заттар. Оларға вазелин, миндаль және бадам майы, норгалакс, энимакс жатады. Олардың гидрофобты, сонымен қатар, гидрофильді әсері бар. Сол арқылы нәжіс көлемін ұлғайтын ішек перистальтикасын күшейтеді. Минеральды майлар мен осы топтың басқа препараттарын ұзақ уақыт төсек тартып жатқан науқастарға, сонымен қатар аноректальды аймаққа хирургиялық ем жасалған ауруларға ұсыну тиімді.Норгалакс гель түрінде 10 г ыдыста болады, құрамына натрий докузаты, карбоксиметилцеллюлоза және глицерин енеді. Эпизодты іш қатуларданемесе тоқ ішекті эндоскпиялық қарауға дайындық барысында микроклизмалар түрінде қолданылады. Іш жүргізу әсері тік ішекке препаратты енгізгеннен 5-20 минуттан кейін пайда болады.

Егер іш жүргізетін заттар эпизодты түрде пайдаланылса қауіпсіз. Іш жүргізетін препараттарды қолдануға жалпы қарсы көрсеткіштер: құрсақ қуысындағы қабынулық үрдістер, ішек өтімсіздігі және жедел қызбалық аурулар, жүктілік. Лактациялық кезеңде сүтке өтуіне қабілетті болғандықтан антрагликозидтер мен синтетикалық іш жүргізетін препарттарды (дулколакс, бисакодил) қабылдауға тиым салынады [1,3,9].

Іш жүргізетін заттарды созылмалы түрде ұзақ қолдану ішек тітіркенуіне, оларға бейімділуге себепші болады.

Іш жүргізетін препараттарды жүйелі қолдануға болмайды. Сондықтан іш қатуды нәтижелі емдеу үшін, алдымен дұрыс диагнозды дәлелдеп, емдеу әдісін тиімді тағайындау керек.

Спастикалық дискинезиямен көрініс беретін іш қатуларда спазмдарды тежеу мақсатында емді құрамында майы бар тағамдарды, кейін суға пісірілген, одан соң шикі көкөністерді беруден бастау керек. Ішек моторикасын белсендендіру мақсатында жармаларды қолданған жөн. Іш қатумен науқастарға «Ессентуки», «Баталинская», «Славяновская», «Джермук» минералды суларын пайдалануға болады. Жоғары минералданған «Ессентуки №17» тәрізді минералды суларды, гипомторлы іш қатулар кезінде ұсынылады, 150–200 мл суық күйінде күніне 2-3 рет ішуге болады. Аз минералданған «Ессентуки №4» тәрізді суларды жылы күйінде гипермоторлы дискинезияда беріледі. Констипациямен науқастарға физикалық белсенділік ұсынылады (құрсақ қуысы мен жамбас қуысы бұлшықеттерін шынықтыру мақсатында жаяу жүріс, суда жүзу, физикалық жаттығулар). Таңертеңгі уақытта бөлмелік температурада су ішу гастроішектік рефлексті қоздыруға жеткілікті. Дефекация болмаған жағдайда ғана ішектің моторлық қызметінің сипатына байланысты іш жүргізуші препарттарды тағайындау қажет. Гипомоторлы дискинезияда прокинетиктер, спастикалық дискинезияда – миотропты әсерлі спазмолитиктер тағайындалады. Соңғы жылдарда асқорыту жүйесінің моторлық қызметін реттейтін механизмдерді нақтылауда үлкен жетістіктерге қол жеткізілді. Жоғарыда баяндалғандай асқазан –ішек жолдарының моторикасын орталық және вегетативті жүйке жүйелері реттейді [9]. Ішекте шырыш асты және бұлшықет қабатында біріккен, интрамуральды нейрондармен берілген вегетативті иннервацияға маңызды орын алады. Интрамуральды нейромедиаторға холинергиялық нейрондар үшін ацетилхолин; серотонинергиялық нейрондар үшін - серотонин; пуринергиялық нейрондарға – аденозин үшфосфат жатады. Интрамуральды медиаторларға сонымен қатар нейропептидтер енеді: соматостатин, интрамуральды нейрондарды белсендендіреді және тежейді; субстанция Р, интрамуральды нейрондарды қоздырады; энкефалиндер, интрамуральды нейрондардың белсенділігін реттейді. Моториканың үдеуі холинорецепторлардың (ацетилхолин арқылы), бір қатар опиаттардың, серитонин рецепторларының белсенуі кезінде үдейді, әлсіреуі – адренорецепторлардың, дофаминдердің, пуриндердің және басқа опиаттардың рецепторларының белсенуі арқылы болады [1,8]. Прокинетиктерге келесі дәрілік топтар жатады: 5–гидрокситриптамин рецепторларының агонистері – (цизаприд, тегасерод, прукалоприд, мосаприд); Д 2 дофамин рецепторларының антагонистері (метоклопрамид, домперидон). Аталғандардың ішінде 5–гидрокситриптамин –рецепторларының агонистері тоқ ішекке нәтижелі пропульсті әсер береді.

Егер осы аталған қағидаларды тиянақты орындағаннан кейін де қалыпты дефекация болмаса, онда рефрактерлі іш қату туралы ойлауға болады. Бұл емдеудің екінші кезеңіне өтуге көрсеткіш.

40. Темір жетіспейтін анемия. Диагнозын анықтаудың клиникалық-лабораторлық критерийлері. Рационалды фармакотерапияның негізгі принциптері. Уақытша және тұрақты еңбекке жарамсыздықты анықтау.

Теміржетіспеушілік анемия (ТЖА) – организмде темір жетіспеушілігіне байланысты гемоглобин синтезі бұзылып, тіндерде практикалық өзгерістер пайда болатын ауру.

ТЖА ересек тұрғындардың 10-30% кездеседі. Анемиялардың ішінде ТЖА үлесіне 80-95% тиеді. ТЖА әйелдерде еркектермен салыстырғанда анағұрлым жиі кездеседі. Әр түрлі мәліметтер бойынша әйелдердің 20% теміржетіспеушілік анемиямен ауырады.

Организмде темірдің алмасуы. Адам организмінде 4,5-5 г темір болады. Оның 2/3 гемнің (гемоглобин, миоглобин, цитохромдар) құрамына кіреді. Темір қорының 1/3 жақыны ферритин түрінде деполарда (гепатоциттерде, сүйек миының және талақтың макрофагтарында) және гемосидерин түрінде (фон Купффер клеткаларында, сүйек миының макрофагтарында) сақталады. Темірдің белгілі бір мөлшері өзгермелі (лабильді) түрде трансферинмен байланыста болады. Гем синтезіне қажет темірдің ауқымды бөлігі ыдыраған эритроциттерден босап шығады, тек қана 5%-ғана организмге сырттан енеді.

Сырттан енетін темірдің негізгі көзі – тағам. Тамақпен енетін темірдің тәуліктік қажеттілігі әйелдер үшін 15 мг, еркектер үшін 10 мг құрайды. Темірдің осы мөлшерінің 10% дейінгісі (1-1,5 мг) сіңеді. Тамақпен енген темір жіңішке ішектің кілегей қабығының эпителиальды клеткаларында жиналады. Жіңішке ішектен темірді трансферин сүйек миы мен бауырға тасымалдайды. Темір эритробласттар түзуде қолданылады, ал босаған трансферрин қанға оралады. Эритроциттер талақта, бауырда және сүйек миында ыдырағанда гемнен бөлінетін темірді трансферрин сүйек миына тасымалдайды; темірдің бір бөлігі ферритин және гемосидерин түрінде бауырда, талақта және сүйек миында депоға жиналады (темір қоры).

Организм темірді терінің, ішектің кілегей қабығының (нәжіспен) және басқа да кілегей қабықтардың сылынған (десквамацияланған) эпителиі арқылы жоғалтады. Тәулікте организм жоғалтатын темір мөлшері 1 мг құрайды.

Организмнен қан кеткенде туындайтын темір жетіспеушілігінің механизмін түсіну үшін тәулік ішінде ең көп сіңетін тағамның темірі 2-2,5 мг тең екенін және организм 1 мл қан кеткенде организм 0,5 мг темір жоғалтатынын білген жөн.

Этиологиясы. ТЖА себептері:

1) Созылмалы қан кетулер:

а) жатырдан (жатыр фибромасы, анабез дисфункциясы, жатыр мойнынын рагі, эндометриоз және басқалары);

б) асқазан-ішек жолдарынан (рак, геморрой, жара ауруы, полипоз, диафрагма жарығы, бейспецификалық жаралы колит);

в) өкпеден (бронхоэктазия ауруы, рак, өкпе гемосидерозы);

г) ұзақ уақыт донор болу, ауыр дене жұмысы, ыссы цехтарда жұмыс жасау.

2) Үстеме темір шығыны:

а) екіқабаттылық, лактация;

б) пубертанттық кезең;

в) созылмалы инфекция, ісіктер.

3) Темірдің сіңуінің бұзылуы:

а) асқазан резекциясы, ахлоргидрия;

+ б) энтерит, спру;

в) бұзылған сіңіру синдромы.

4) Темір тасымалдауының бұзылуы.

5) Туа болатын темір жетіспеушілігі.

Патогенезі. Темір қорының таусылуы сүйек миында гемоглобин синтезін азайтады, оның өзі қанның белгілі бір көлемінде әуелі гемоглобиннің концентрациясын, кейін эритроциттер концентрациясын азайтады. Тіндердің оттегімен қамтамасыз болуының адаптациялық (бейімделу) механизмдеріне айдалма қан көлемінің көбеюі және тіндерде оттегі бөлінуінің күшеюі (эритроциттердегі 2-3-дифосфоглицер қышқылы концентрациясының көбеюінің нәтижесінде) жатады.

Компенсаторлық механизмдер сарып болғаннан кейін тіндердің гипоксиясы туындап, циркуляторлық гипоксиялық синдром қалыптасады және құрамында темір бар ферменттер синтезі бұзылып, тіндер метаболизмі бұзылады.

-глицерофосфат дегидрогеназа қоры таусылатындықтан бұл-шық еттердің қызмет қабілеті бұзылады. Неврологиялық өзгерістер көрініс береді, бірақ олардың пайда болу механизмі әзірге белгісіз. ТЖА-да алдымен өте тез жаңарып тұратын эпителий тіні зақымдалады – асқазан-ішек жолының кілегей қабығы, тері және оның дериваттары семеді (атрофия).Темір жетіспеушілігінде

Сүйек миының патоморфологиясы: эритроидтық өркеннің болмашы гиперплазиясы болады. Арнайы бояу арқылы сүйек миының элементтерінде темір қорының азайғаны немесе толық сарқылғаны анықталады, сонымен қатар сидеробласттар санының өте азайғаны табылады.

Клиникасы. ТЖА клиникалық белгілері екі синдромның – жалпы анемиялық немесе циркуляторлы-гипоксиялық және сидеропениялық синдромдардың белгілерінен құралады.

Анемиялық синдромға тән белгілер: әлсіздік, бас айналуы, талып қалу, жүрек соғуы, ентігу. Бұл белгілер гипоксиямен және бұлшық ет әлсіздігімен байланысты.

Сидеропениялық синдром құрамында темір болатын ферменттер жетіспеушілігінен туындайтын трофикалық өзгерістердің симптомдарынан тұрады. Сидеропениялық синдром белгілеріне жататындар:

• тері және оның дериваттарының өзгерістері: терінің құрғақтығы, қол мен аяқта тілмелердің болуы, ангулярлық стоматит (тілме, «езулік»); жадағайланған, аздап имектелген тырнақтар (койлонихиялар), тырнақтардың жұқарып, тез сынғыш болуы; шаштың жіңішкеруі және түсуі, шаштың сынғыштығы;

• асқазан-ішек жолының зақымдануы: дәмнің бұзылу, тағам ретінде борды, тіс пастасын, сазды, шикі ұнды және т.б. тағамдық емес заттарды қолдануға құмарлық; глоссит белгілері – бүртіктері семген, қызыл түсті, ауыратын тіл; атрофиялық гастрит белгілері, Пламер – Винсон синдромының белгілері: шашалу, құрғақ және қатты тағамды жұта алмау, оған қоса өңештің жоғарғы үштен бірінің спазмы (түйілгені) байқалады;

• нерв жүйесінің зақымдануы: парестезиялар, иісті қабылдаудың өзгеруі – керосин, бензин, ацетон, гуталин, резина иісіне құмарлық; қыз балаларда еріксіз несепке отыру сезімінің болуы, несепті түнде ұстай алмау, несепті күлген және жөтелген кезде ұстай алмау.

Объективті тексергенде келтірілген белгілерден басқа науқас адамның терісі мен кілегей қабықтарының қуқыл тартқан түсі көрінеді. Жүрек-тамыр жүйесі жағынан күшейген І тон, анемиялық систолалық шу, тахикардия анықталады, АҚҚ қалыпты күйде немесе аздап төмендеген болады.

ТЖА ауыр түрінде жүрек әлсіздігі бой көрсетеді, әдетте оның ауырлық дәрежесі ІІ сатыдан аспайды.

Қосымша тексерулер. Шеткі қанда гипохромдық микроцитарлық анемия белгілері анықталады: гемоглобиннің мөлшері 20-30-дан 110 г/л аралығында, түс көрсеткіші, эритроциттегі гемоглобиннің орташа мөлшері, эритроциттің орташа диаметрі азайған. Ретикулоциттер саны қалыпты күйде немесе азайған. Анизоцитоз және пойкилоцитоз анықталады. Қан сарысуындағы бос темір азайған, қанның жалпы темірмен байланысу қабілеті күшейген, бос трансферрин 35,8 мкмоль/л жоғары және жалпы трансферрин 71,6 мкмоль/л жоғары көтерілген.

Сүйек миында – қызыл түйіршіктер өркені басым болады, эритронормобласттардың оксифильдік түрлерінің азаюы есебінен олардың базофильдік және полихроматофильдік түрлері көбейген. ТЖА-да сүйек миында болатын ауруға тән белгі – сидеробласттар (құрамында темір түйіршіктері бар эритрокариоциттер) санының (қалыпты күйде 20-40%) азаюы.

ЭКГ-да миокардтың жайылмалы өзгерістері белгілері – Р және R тісшелері вольтажының төмендеуі, Т тісшесінің инверсиясы, сирегірек ST аралығының изосызықтан төмен ығысуы анықталады, сонымен қатар жүректің электрлік систоласының (QT) ұзаруы байқалады.

ТЖА себебін анықтау үшін қан кетудің көзін табу керек, сондықтан мұқият клиникалық тексеруден басқа эндоскопиялық және басқа тексеру тәсілдерін қолдану керек. Әйелдерді гинеколог қарауы керек. Асқазан зақымданғанда ТЖА-ң темірдің сіңуінің бұзылысымен байланысын аспирациялық биопсия және қарапайым немесе максимальды гистамин тестісінің көмегімен дәлелдеуге болады.

Егер қан кетудің көзін анықтау мүмкін болмаса, онда жасырын қан кетуді анықтау үшін науқас адамға ⁵¹Cr таңбаланған өзінің эритроцитін егіп, кейін нәжістің радиоактивтілігін анықтайды. Жоғары дәрежелі радиоактивтілік қан кету көзі асқазан-ішек жолы екенін көрсетеді.

Созылмалы инфекция фонында дамыған анемияда инфекциялық – қабыну процесінің клиникалық белгілерімен қатар қанның жалпы темірмен байланысатын қабілетін анықтаған маңызды болып келеді; созылмалы инфекцияның постгеморрагиялық теміржетіспеушілік анемиядан ерекшелігі онда қанның темірмен байланысу қабілеті қалыпты күйде және төмен болатыны.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. ТЖА-ң диагнозын қою критерийлері: төменгі түс көрсеткіші, эритроциттер гипохромиясы, анизоцитоз және пойкилоцитоз, сарысудағы темір деңгейінің төмендеуі, қан сарысуының жалпы темірмен байланысу қабілетінің артуы (85 мкмоль/л жоғары), қан сарысуында ферритиннің азаюы (қалыпты күйде еркектерде – 30-300 мкг/л, әйелдерде – 12-125 мкг/л), десферал тестісінің (десферал қабылдағаннан кейін сау адамда темірдің несеппен бөлінуі көбейеді) ТЖА 0,2 мг/тәул. төмен болатыны.

ТЖА-н қан сарысуында темір көп болатын басқа анемиялардан (талассемия, сидероахрестиялық анемия) айыра білу керек. Талассемия үшін гемолиз белгілері (ретикулоцитоз, гипербилирубинемия), талақтың өсуі, нысана тәрізді эритроциттердің болуы және олардың ішінде базафильдік түйіршіктердің болуы, сарысу темірінің көбеюі және аурудың бір әулетте жиі болатыны тән. Талассемияда сонымен қатар түс көрсеткішінің көзге түсерліктей төмендейтініне қарамастан гемоглобиннің орташа ғана азаятыны байқалады.

Сидероахрестиялық анемияда порфириндер алмасуының тұқым қуалайтын немесе жүре пайда болатын алмасуының бұзылуы нәтижесінде темір эритроидтық клеткаларға енбейді. Мұның нәтижесінде қан сарысуында темір көп күйде өте төмен түс көрсеткіші болатын анемия пайда болады. Сүйек миында – қызыл түйіршіктер өркені тітіркенуі, құрамында темір бар эритроидтық клеткалардың көбейгені анықталады. Темір дәрілерімен емдеу сидероахрестиялық анемияларда нәтиже бермейді.

Қан сарысуында темір аз болатын гипохромды анемия өкпе сидерозында байқалады. Өкпе сидерозында альвеолаларға қан құйылып, темір гемосидерин түрінде өкпеде жиналады. Аурудың негізін альвеолалардың базальды мембранасына қарсы антиденелер түзетін аутоиммундық процесс құрайды. Аурудың жиі белгісі қан қақыру. Өкпе сидерозы гломерулонефритпен қоса кездесуі мүмкін (Гудпасчер синдромы).

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) анемияның сипатын (темір-жетіспеушілік анемия); 2) аурудың этиологиясын; 3) аурудың сатысын (рецидив, ремиссия).

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Теміржетіспеушілік анемия. Меноррагия.

2. Теміржетіспеушілік анемия. Өңеш тесігінің жарығы, рецидив.

Емі. Теміржетіспеушілік анемияның емі тек темірдің жетіспеушілігін тудыратын себепті жойғаннан кейін ғана табысты болады. Сондықтан себеп факторларға әсер етеді: қан кетудің көзін жою, инфекциямен күрес, ісікке қарсы ем, іштен туа болатын темір жетіспеушілігінің алдын алу шаралары.

ТЖА ауыратын адамдарға құрамында темір көп диета тағайындалады. Тамақтан асқазан-ішек жолы арқылы сіңетін темірдің ең жоғарғы мөлшері – бір тәулікте 2 г. Жануар текті тағамдардағы темір өсімдік тағамдарындағы темірге қарағанда анағұрлым көп сіңеді. Ауру адамға ұсынылатын тағамдар: сиыр еті, балық, бауыр, бүйрек, өкпе, жұмыртқа, сұлы, қарақұмық жармасы, ірі бұршақ, ақ саңырауқұлақтар, какао, шоколад, көкөніс, бұршақ, алма, бидай, шабдалы, жүзім, май шабақ, қара өрік, гематоген.

Тағаммен организмге енетін темірдің көлемі тек оның организмнен бөлінетін мөлшерін ғана толтыра алады. Темір препараттарын қолданбай темірдің жетіспеушілігі мен анемияны жою мүмкін емес. Дәрі құрамынан сіңетін темір мөлшері тағамнан сіңетін темір мөлшерінен кем дегенде 10 есе көп болады. Темірдің мұндай сіңу деңгейінде гемоглобиннің мөлшері тәулігіне 1% артып отырады.

Клиникалық практикада темір препараттарын ішке қабылдайды немесе парентеральды енгізеді.

Темір препараттарын ішке қабылдаған кезде қолданылатын басты принциптер:

• құрамында жеткілікті еківалентті темір бар препараттары мен темірдің сіңуін күшейтетін дәрілерді (аскорбин қышқылы, цистеин, янтарь қышқылы, фруктоза) қолдану;

• арнайы көрсетпелері болмаса, темірмен бір мезгілде В тобының витаминдерін, В₁₂-вита-минін, фолий қышқылын тағайындау және темірдің сіңуін азайтатын тағамдар (құрамында фосфор қышқылы, тұздар, кальций, фитин, танин бар) мен дәрілерді (тетрациклин, алмагель, магний тұздары) қабылдауға болмайды;

• егер темірдің ішекте сіңуі бұзылған белгілері болса, онда темір дәрілерін ішке қабылда-майды;

• темірмен организмді қанықтыру емі ұзақ болуы керек (кем дегенде 1-1,5 ай);

• гемоглобин көрсеткіші қалпына оралғаннан кейін темір препараттарымен сүйемел ем жүргізу қажеттігі.

Беретін препаратты таңдаған кезде ТЖА-да гемоглобин көрсеткіші организмге 30 мг-нан 100 мг дейін екі валентті темір енгенде ғана тиісті дәрежеге жететінін ескеру керек, сондықтан тәулігіне екі валентті темірдің 100-ден 300 мг дейін дозасын ішке қабылдау керек.

Ішке қабылданатын темір препараттары:

Темір сульфаты, таблетка 0,2 (60 мг темір), 1 таблеткадан 3 рет күнге;

Ферроплекс – темір сульфаты (0,05), аскорбин қышқылы (0,03), 1-2 дражеден күнге 3 рет;

Актиферрин – құрама препарат, құрамында темір сульфаты (34,5 мг екі валентті темір) және серин амин қышқылы бар; 1 капсуладан күнге 2-3 рет тағам қабылдаған кезде;

Актиферрин – композитум: құрамында темір сульфаты мен серин + фолий қышқылы (0,5 мг) және цианкобаламин (300 мкг); тәулігіне 1 капсула (максимум 2-3 капсула);

Тардиферон, құрамында темір, мукопротеаза, аскорбин қышқылы бар; күнге 1-2 таблетка, тамақтан кейін;

Фенюльс – құрамында күкіртқышқылды темір (элементарлық темірдің 45 мг) мен витаминдер құрамасы (аскорбин қышқылы, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин, пантотен қышқылы), тәулігіне 1 капсуладан 2 рет;

Сорбифер дурулес – құрамында темір сульфаты (екі валентті темірдің 100 мг) және аскорбин қышқылы болады; күнге 1-2 рет, тағам қабылдағанға дейін 30 мин. бұрын.

Ферлатум – құрамында екі валентті темірдің 40 мг 1 флаконда; 1 флаконнан күнге 2 рет, тамақ алдында.

Ферретаб – композитум, құрамына темір фумараты (элементарлық темірдің 35 мг) мен фолий қышқылы кіреді; ашқарынға 1 капсула күнге, мол көлемде су қосып қабылдау керек.

Хеферол – құрамында темір фумераты (115 мг элементарлық темір) болады; 1 капсуланы тамақтан 30 мин. бұрын, судың мол көлемімен қосып қабылдайды.

Гемофер – темір хлоридының ертіндісі (44 мг элементарлық темір); 2 мл күнге 1-2 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақ ішіп болған бойда қабылдайды.

Феррум-лек (мальтофер) – гидроксид полимальтозды комплекс (100 мг темір бар құрамында); 1 таблеткадан күнге 2-3 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақ ішіп болған бойда қабылдайды.

Ішке қабылдайтын (пероральды) дәрілермен гемоглобин қалпына оралғанға дейін емдейді, одан кейін тағы да екі ай дәрінің жарты дозасын деподағы темір қоры толғанша қабылдайды. Ұзақ уақыт дәрінің үлкен дозасын бақылаусыз қабылдау ішкі органдардың гемосидерозын тудыруы мүмкін.

Темір препараттарын ішке қабылдаған кезде емнің тиімсіз болу себептері:

• темір жетіспеушілігінің болмауы (гипохромдық анемияның табиғатын теріс талдап, темір дәрілерін қате тағайындау);

• дәрі дозасының жеткіліксіз болуы;

• ем ұзақтығының жеткіліксіз болуы;

• дәрінің сіңуінің бұзылуы;

• қан кетудің жалғасуы;

• ТЖА-ң басқа анемиялық синдромдармен қоса кездесуі.

Препараттарды парентеральды жіберу жолы сирек қолданылады.

Темір дәрілерін парентеральды енгізу көрсетпелері:

• энтеритте ішекте дәрінің сіңуінің бұзылуы;

• жіңішке ішектің ауқымды резекциясы;

• пероральдық препараттарды қабылдау мүмкіндігінің болмауы.

Парентеральды қолданылатын темір дәрілері: феррум-лектің бұлшық етке егетін түрі, ампулада 2 мл (темірдің 100 мг), тәулігіне 1 рет егіледі; венаға егу үшін ішінде 1 мл дәрі бар ампула қолданылады, оның ішіндегі дәріні физиологиялық ерітіндінің 10 мл ерітіп, баяу венаға егеді.

Темір сорбиталы (жектофер, ектофер), 2 мл-де 100 мг темір болады; дене массасының 1 кг дәрінің 1,5 мг есебінде егіледі.

Венофер – 1 ампулада (5 мл) 100 мг темір болады; венаға егу үшін ертіндінің 2 мл физиологиялық ертіндінің 20 мл ерітіп, венаға баяу егеді.

Парентеральды жіберілетін темірдің жалпы дозасын формула бойынша анықтайды:

Д = 2,5 М х (16,5 – 1,3 Нв), бұл формуладағы М – науқас адам дене массасы (кг); Нв – қанның 100 мл граммен алынған гемоглобин мөлшері.

Темір препараттарын жеткілікті дозада еккенде емнің 7-10-шы күндері ретикулоцит санының көбейгені байқалады. Гемоглобин деңгейінің қалпына келуі көп жағдайда 3-4 апта ем жасағаннан кейін байқалады.

Темір дәрілерімен емдегенде байқалатын жағымсыз әсерлер: беттің қызаруы, жүрек айну, бас айналу, бас ауруы, терінің аллергиялық реакциялары, сирек – құсу, диарея, іштің ауыруы, арқаның ауыруы, тахикардия, транзиторлық гипотония; бұлшық етке еккенде инъекция орнында абсцесс түзілуі. Тістердің қоңыр түстеніп кетуі және нәжістің қара түске боялуы мүмкін.

Темір дәрілерін беруге қарсы көрсетпелер: гемохроматоз, темір дәрілеріне үстеме сезімталдық. Темір дәрілерін артериялық гипертонияда, ауыр коронарлық жетіспеушілікте, терінің аллергиялық ауруларында, бауыр мен бүйректің қызметінің ауыр бұзылғанында парентеральды беруге болмайды.

Прогнозы. Қан кетудің себептерін жойып, жүргізілген тиісті ем толық сауығуды тудырады.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік сараптамасы (экспертизасы). Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі медициналық және әлеуметтік факторларға қарап анықталады. Ауыр дене қызметінде және залалды өндірісте еркектерде еңбекке қабілеттілік гемоглобиннің деңгейі 130 г/л тең болғанда, әйелдерде – 120 г/л тең болғанда, қалпына оралады. Жеңіл дене қызметінде гемоглобин деңгейі келтірілген мөлшерден 10 г/л төмен, ой қызметіндегілерде 20 г/л төмен болуы мүмкін.

Санаторийлы-курорттық ем негізгі ауруға қарап іске асырылады.

Диспансерлеу. Диспансерлік есепке учаскелік дәрігер алады, гематолог кеңес беріп тұрады. Жартылай ремиссия кезінде, ауру адам еңбекке жарамды, бірақ гематологиялық нормаға қол жетпеген жағдайда ауру адамды ай сайын қарайды. Толық ремиссия кезінде бірінші жылы квартал сайын, кейін жарты жылда 1 рет қаралады. Аурудың қайталауы 5 жыл бойы болмаса, онда науқас адам толық сауыққан деп есептеледі. Ауру өршіген кезде гематолог кеңесі екі айда 1 рет, кейін 4-6 айда 1 рет іске асырылады.

Профилактикасы. Профилактикалық шараларды негізінен әйелдер қажет қылады. Етеккірі 5 күннен ұзақ созылатын және қан ұйығы болмайтын, немесе 3 күннен ұзаққа созылып, қан ұйығы болатын қызға пероральды препараттарды 300 мг/тәулігінде дозасында 5 күн бойы ай сайын тағайындайды. Профилактика шараларының ұзақтығы етеккір ұзақтығына байланысты.

Әйелдерге темір препараттары профилактикалық мақсатта екіқабаттылық пен лактация кезінде беріледі. Препараттар жарты дозада (150-250 мг/тәул.) беріледі. Бұл адамдарда ТЖА дамыған жағдайда дәрінің толық дозасы беріледі.

41. Кеудедегі ауырсыну синдромында екшеу диагнозын анықтаудың тиімді алгоритмі.Жүректің ишемиялық ауруы. Күш түсу стенокардиясы. Диагнозын анықтау критерийлері. Рационалды фармакотерапия. Медициналық-әлеуметтік реабилитация және динамикалық диспансерлік мониторингтың негізгі принциптері.