4. Патогенез

Іш қатудың даму себептері мен механизмдері. Созылмалы іш қатудың екі негізгі даму механизмі бар – тоқ ішек дискинезиясы және дефекация әрекетінің бұзылысы (дисхезия) [3].

Бірінші жағдайда іш қату тоқ ішектің жүйкелік реттелуінің өзгерісі, дисгормональды ауытқулар себебінен ішек жиырылуы координациясының бұзылысы және/немесе ішек қабырғасы тонусының бұзылысы салдарынан дамиды.

Екінші механизм – дефекация әрекетін жиі психогенді тежеу немесе анальды сфинктер гипертонусы кезінде тік ішек пен жамбас қуысы бұлшықеттерінің жүйке талшықтары сезімталдығының төмендеуі болады. Соның салдарынан, дефекация әрекетін қоздыру үшін тік ішекте нәжістің көп мөлшерде жинақталуы қажет етіледі. Іш қатудың бұл екі түрін клиникалық көріністері мен аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері (тоқ ішек ішіндегісі тасымалдануы уақытының өзгерісі, дефектография және т.б.) бойынша ерекшеленеді. .

Патогенездік тұрғыдан іш қату негізгі үш типке бөлінеді: алиментарлы, механикалық және дискинетикалық (кесте 1) [1].

Кесте 1. Іш қату патогенезі (Парфенов А.И., 1997)

Іш қату типі

Патогенездік механизмдер

Алиментарлы (нәжіс көлемінің азаюы) Механикалық (ішек өтімділігінің бұзылысы) Гипо- және дискинетикалық (ішек бойымен тасымалдану жылдамдығының төмендеуі) Идиопатиялық

Суды ішектен тыс көп мөлшерде жоғалту (полиурия және т.б.) Суды аз ішу Тағамды аз ішу Рационда тағамдық талшықтарды аз пайдалану Аш ішектік өтімсіздік: ішектің сырттан басылуы (спайка, басқа мүшелер ісіктері); қабырғаішілік (дивертикулит); қуысішілік (рак, полип, инвагинация және т.б.) Тоқ ішектік өтімсіздік: ішектің сырттан басылуы (спайка, басқа мүшелер ісіктері); қабырғаішілік (дивертикулит); қуысішілік (рак, полип және т.б.) Анальды өтімсіздік: сырттан басылу (фиброз, парапроктит және т.б.); қуысішілік (ісік, нәжістік тастар және т.б.). Аноректальды ақаулар (атрезия, стеноздар) Даму аномалиялары (дролихоколон, магаколон) Тоқ ішектің интрамуральды жүйке жүйесінің даму аномалиясы – Гиршспрунг ауруы Шеткері жүйке жүйесінің аурулары Ішектің жалған обструкциясы Склеродермия Гипотиреоидизм және басқа эндокринопатиялар Ішкі мүшелер аурулары Психикалық аурулар Метаболизмдік бұзылыстар Дәрілік заттар әсері (опиаттар мен т.б.) Ішек тітіркенуі синдромы Дефекациялық рефлекстің бұзылысы Дишезия Механизмі белгісіз

Алиментарлық іш қату, сұйықтықты аз қабылдау немесе оның бүйрек арқылы немесе термен көп шығуы салдарынан ағзаның дегидратациясы себебінен дамиды. Дегидратация әсерінен нәжістегі су азайып, оның көлемі төмендеп, іш қату дамиды [3].

Механикалық іш қату себебі стеноздар, ісіктер және басқа органикалық себептер, ал гипо- және дискинетикалықтікі ішек моторикасының функциональды бұзылыстары. Функциональды іш қатуда тоқ ішектің босатылуының бұзылысы ішек қабырғасының перистальтикалық белсенділігінің өзгерісіне байланысты. Ішектің белгілі-бір бөлігі тонусының жоғарылауы, ол аймақ арқылы нәжіс өтуінің қиындауы констипацияның спастикалық сипатын береді. Нәжіс «қой құмалағы» түрінде болады [9].

Гипотониялық немесе атониялық функциональдық іш қатулар тоқ ішек тонусының төмендеуіне байланысты дамиды. Бұл жағдайда дефекацияның 5-7 күнге дейін кешігуі болады, нәжіс көп мөлшерде, тығыз емес болуы мүмкін.

Іш қату патогенезі ішектің моторлық қызметі реттелуінің бұзылысына байланысты. Констипация кезінде бұл бұзылыстар ішектің, әсіресе, сигма тәрізді ішектің қозғалыс белсенділігінің төмендеуіне тікелей тәуелді. Егер ол үнемі нәжіс массасының тасымалдануын ретті тежесе іш қату дамиды. Ал, сигма тәрізді ішектің тежеулік әсері тоқтаса, іш өту болдаы. Адамда қалыпты жағдайда тік ішек қусы бос болады. Нәжіс сигма тәрізді ішекте жиналады және тек оның тік ішек ампуласына тасымалдануы дефекация әрекетін тудырады. Дені сау адамда дефекация әрекеті әдетте таңертеңгілік уақытта болады. Дефекация әрекеті орталық жүйке жүйесімен реттеледі. Сондықтан, адам дефекацияны тежей алады. Оны үнемі тежеу тік ішектің созылмалы кеңеюіне, эфферентті сигналдың тежелуіне және констипацияның дамуына әкеледі. Дефекация рефлексінің афферентті фазасының бұзылысы тік ішектің атониясы мен нәжістің көлемін арттырады. Бұл жағдайды "мегаректум" немесе "инертті" тік ішек деп атайды [8,12].

Сонымен, іш қату патофизиологиясы тік ішек ампуласына жететін нәжіс массасы көлемінің азаюымен, немесе фекалийдің шығуын қиындататын дефекация әрекетінің бұзылысымен байланысты болады. Тік ішек ампуласына жететін нәжіс массасы көлемі ішек моторикасының бұзылысы, механикалық өтімсіздік кезінде немесе аштық кезінде ішек ішіндегісінің азаюымен байланысты төмендейді.

Іш қатудың даму негізінде жеке немесе қосарласып кездесетін 3 маңызды патогенездік механизмді бөліп алуға болады:

1)тоқ ішекте су жоғары сорылуы;

2) тоқ ішекпен нәжіс массасының баяу тасымалдануы;

3) науқастың дефекация әрекетін жасай алмауы.

Патогенездік механизмдерді тоқ ішектің «функциялық бірліктерімен» қатарластырғанда кейбір жағдайларда тоқ ішектің зақымдалған шектеп алуға мүмкіндік береді. Тығыз фрагменттелген нәжістің түзілуі судың интенсивті сорылуы болатын тоқ ішектің пропульстік перистальтикасының бұзылуына тән. Науқаста дефекация әрекетін сезу қабілетінің болмауы нәжіс массасының жиналуы мен эвакуациясы қызметін атқаратын аноректальды бөліктің рецепторлы аппаратының сезімталдығының бұзылуын көрсетеді. Ішек қабырғасы жазық бұлшықеттерінің жоғары амплитудалы жиырылуы химус жылжуының негізгі механизмі болып табылады. Осы жиырылулардың төмендеуі ішек ішіндегісінің тасымалдану уақытын жоғарылатып функциональды іш қатудың пайда болуына әкеледі. Ішек ішіндегісінің ішек қуысында ұзақ кешігуі сұйықтық сорылуының жоғарылауына себеп болады, ол өз алдына нәжістің қатаюы мен ішек бойымен жылжуына кедергі тудырып, копростазды дамытады. Тоқ ішектің перистальтикасының реттелуі симпатикалық және парасимпатикалық вегетативті жүйке жүйесімен іске асады. Ол өз алдына орталық жүйке жүйесіне тікелей тәуелді. Дефекация үрдісінің өзіндік компоненті бас миының үлкен жарты шарларының қатысыумен іске асады. Іш қатуы бар науқастарда тасымалдану уақыты 67 ден 120 сағатқа дейін. Қалыпты жағдайда тоқ ішек ішіндегісінің ретпен тасымалдануы оның ір түрлі типті жиырылуымен іске асады. Миоэлектрлік белсенділікті зерттеу мәліметтері бойынша тоқ ішек моторикасы сегментарлы жиырылуымен (біртекті немесе ұйымдастырылған топтық фазалық жиырулар), сонымен қатар, арнайы пропульстік жиырулармен көрініс береді [3,4]. Тоқ ішекке моторлы қызметтің циркадты және күндізгі ырғақтар тән. Ұйқы кезінде моторлы бейімділік тежеледі [5]. Күндіз тоқ ішектің сегментарлы және пропульстік белсенділігі барынша жоғарылайды, әсіресе, таңертеңгі уақыт пен тамақтанғаннан кейін. Моторлық белсенділіктің қозуы тамақтан ішкеннен кейін 1–3 минут және 3 сағатқа созылады [6]. Тоқ ішек моторикасы қабылдаған тамақтың құрамына да байланысты. Майлар мен көмірсулар тоқ ішектің мотролық белсенділігі белсендендіреді, ал аминқышқылдары мен ақуыз тежейді. Проксимальды бөліктерде тамақ химусы араласады, жинақталады және ішек бактерияларымен тығыз байланысады. Қант ыдырататын (сахаролитические) бактериялар (бифидо– және лактобактериялар, Enterococcus faecalis) жемістер мен көкөністер, дәнді дақылдардың қабықтарында болатын целлюлоза мен гемицеллюлозаны соңғы өнімі қысқа тізбекті май қышқылдары (молочная, пропионовая и др.) мен газға (метан, водород, диоксид углерода) дейін ферменттейді. Олар ішек перистальтикасын белсендендіреді. Одан басқа, қорытылмаған клетчатка ішек қуысында суды бөгеп, ішек ішіндегісінің көлемін ұлғайтады.

Протеолитикалық бактериялар, әсіресе, Bacteroides, Proteus, Clostridium, сонымен қатар, Escherichia colli ақуыздарды аммонийге, фенол, меркаптопурин және пуриндерге дейін ыдыратады. Қалыпты микробиоценоз кезінде протео– және қант ыдырататын бактериялар ақуыз бен көмірсуларды соңғы өнімдеріне дейін ыдырата отырып қосарласа қызмет кетеді. Ішек микрофлорасы құрамының өзгеруі метаболизм (дәрумендер мен электролиттер дисбалансы) мен ішек бойымен тасымалданудың бұзылысына әкеледі. Тоқ ішектің дистальды бөлімдері нәжіс массасын жылжытады. Бұл бөлімдерде электролиттер мен су соңына дейін абсорбцияланады (тәулігіне 2 л жуық) [2,6,15].

Дефкация рефлексі тік ішектің жедел кеңеюі кезінде дамиды. Егер супраспинальды орталықтар бұл үрдіске қосылса, сигма тәрізді және тік ішектің жиырылуында тік ішек ампуласында қысым жоғарылайды және ректосигмоидальды бұрыш жазықталады. Ішкі және сыртқы анус сфинктерлерінің босаңсуы нәтижесінде нәжіс эвакуацияланады. Осы үрдістің реттелуінде омыртқаның бел және сегізкөз бөлімдерінің жүйке орталықтар қатысады. Дефекацияға әрекетті Вальсальва сынамасы (күшену) арқылы күшейтуге немесе жамбас диафрагмасының көлденең-жолақты бұлшықеттері мен сыртқы анус сфинктерінің жиырылуы көмегімен тежеуге болады.

Ішектің моторлы-эвакуаторлы қабілетінің төмендеуіне ішек қабырғасының биорецепторларының сезімталдығының бұзылуы маңызды себеп болады. Іш қату кезінде жүйкелік сигнал берілуінің бұзылуы төменгі гипогастральды өрімнің афферентті және эфферентті парасимпатикалық жүйке талшықтарының зақымдануынан кейін омыртқаның сегізкөз бөлімінің нейропатиясына байланысты болуы мүмкін. Дефекациялық рефлекстің афферентті фазасын әр түрлі генезді тежелуі тік ішектің қуысы кеңейеді және оның қабырғасының атониясы дамиды. Соның салдарынан дефекацияға әрекет тек көп мөлшерде нәжіс жиналғанда (мегаректум немесе инертті тік ішек) пайда болады. Созылмалы іш қатумен науқастарда манометрия кезінде жоғары амплитудалы перистальтикалық жиырулалардың саны мен ұзақтығы айқын төмендейді, сонымен қатар, тоқ ішектің барлық сегменттерінде қабылданған тамаққа «гастроколиттік» жауап азаяды немесе жоғалады [16]. Сонымен, констипация жағдайында химустың тасымалдануы тоқ ішектің аноректальды аймағында бұзылуы мүмкін, немесе осы өзгерістердің қосылуы болады.

Тоқ ішектің моторикасын беллсендендіретін (гастрин, холецистокинин, Р субстанциясы, энкефалины, мотилин) немесе тежейтін гастроинтестинальды гормондар жүйесінде дисбаланс орнының мәні болжалуда.

Ішек моторикасы, әсіресе, тонусы, пропульсті қозғалысы және оның координациясы құрсақ қуысы мүшелерінің, бас миы мен жұлын, эндокринді жүйенің аурулары кезінде бұзылуы мүмкін. Дискинетикалық іш қатулар жиі кездеседі. «Дискинетикалық іш қату» алдында қолданылған «спастикалық» және «атониялық» терминдерімен салыстырғанда ішектің шынайы жағдайын нақты көрсетеді. Ренгенологиялық зерттеу нәтижелері бойынша ішектің тотальды атониясы немесе ішек бөліктерінің спастикалық жиырулары басым болуы өте сирек кездеседі. Көптеген науқастарда ішектің спастикалық жиырулары мен босаңсыған бөліктерінің қосарлануы анықталады, соның салдарынан барий біркелкі жылжымайды [17].

Аноректалдік аймақ моторикасының бұзылысын қатты күшенгеннен кейін тік ішектің толық емес босаңсуы сезімімен, іштің төменгі бөлігінде, анус пен анус маңы аймақтарында ауырсынудың, нәжісті ұстай алмаудың болуы көрсетеді. Іш қату мен нәжісті ұстай алмау бір-біріне қарама-қарсы жағдайлар болғанымен, кейде олардың механизмдері бірдей болады. Іш қату кезінде қайталанатын және ұзақ күшену барысында тік ішектің шырышты қабатының, сегізкөз жүйкелері және жамбас бұлшықеттерінің зақымданады. Нәтижесінде бұл жағдайлар анус сфинктері қызметінің бұзылысы мен нәжісті ұстай алмауды тудырады. Сонымен қатар, іш қату кезінде нәжісті тығындардың пайда болуымен ішектің жоғарғы бөлімдерінде тығыз нәжісті айнала ағатын фекалийдің сұйылуы болады да анустан көп мөлшерде бөлінеді, яғни парадоксальды диарея дамиды [15,16].

Сонымен, іш қату патофизиологиясы тік ішек ампуласына жететін нәжіс массасы көлемінің азаюына немесе фекалий шығуын қиындататын дефекация әрекетінің бұзылысына тікелей байланысты. Нәжіс көлемінің азаюы механикалық өтімсіздікке, моториканың бұзылысына немесе ішектің ішіндегісінің азаюына тәуелді.