1. Введение: Патогенез и Морфология вич-ассоциированного туберкулеза

   Первыми защитными реакциями организма на внедрение в него микобактерий туберкулеза становятся фагоцитоз и лизис. Эти процессы в организме регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися ими медиаторами. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно  Т-лимфоциты, и особенно популяцию СD4, которые  играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете.  Таким образом, от возбудителя туберкулеза, проникшего в организм, человека защищают именно те иммунные клетки, которые поражает вирус иммунодефицита человека. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты, полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.

        Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечается чаще в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Из-за этого при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к ВИЧ можно не обнаружить. Поэтому у больных туберкулезом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, при подозрении на ВИЧ-инфекцию целесообразно повторное обследование через 2-3 месяца. 

        Включение компенсаторных возможностей иммунной системы на повреждение ВИЧ Т-лимфоцитов, несущих рецептор СD4, в стадии первичных проявлений приводит к замедлению скорости его репликации, в результате чего в субклинической стадии иммунный статус существенно не страдает. Таким образом, клинические проявления туберкулеза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у пациентов без ВИЧ-инфекции. 

        Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. 

        В условиях постоянно продолжающейся репликации вируса в организме человека, зараженного ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце субклинической стадии все более утрачиваются, и начинает развиваться иммунодефицит.          Таким образом, вновь повышается вероятность развития туберкулеза. При этом чем более выраженным становится иммунодефицит, тем более значительными становятся изменения тканевых реакций на возбудителей туберкулеза. Утрачиваются продуктивные реакции, и все более преобладают альтеративные процессы с диссеминацией возбудителя. Изменение тканевых реакций в очаге туберкулезного поражения приводит и к изменениям макроскопическим.       На фоне значительного снижения иммунитета появляются другие вторичные заболевания ВИЧ-инфекции. Глубокий иммунодефицит приводит к развитию оппортунистических инфекций, утрате специфических реакций на возбудителей, что еще больше затрудняет диагностику туберкулеза. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеют место только в 20-31% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне иммунодефицита, т.е. быстрой диссеминацией туберкулезного процесса. 

        Гистоморфологические проявления туберкулёзного воспаления при ВИЧ-нфекции  обнаруживают явную корреляцию с количеством СD4-лимфоцитов в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулёзного воспаления: реже встречаются, а затем исчезают характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток, число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.         По секционным данным, изолированные поражения легких имеют место в весьма редких случаях. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом микобактерий туберкулеза с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно отсутствие типичного некроза, пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально переполнены микобактериями туберкулеза. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, наблюдается гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами. 

У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается реже, чем у больных туберкулезом _ ВИЧ-инфекция  Микобактерии туберкулеза и их растворимые продукты активируют репликацию ВИЧ, а моноциты больных туберкулезом обладают повышенной чуствительностью к продуктам ВИЧ  in vitro.        Кроме того, больные туберкулезом, инaицироыванные также и ВИЧ, отличаются более высоким содержанием в сыворотки крови 2-микроглобулина, косвенного маркера и активности ВИЧ-инфекции. Мононуклеарные клетки периферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют высокие количества ФНО-α под воздействием туберкулина, чем у больных только туберкулезом или ВИЧ-инфекцией. 

       Особенности клиники СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, с молниеносным прогрессированием процесса в легких, тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4-6, реже 9-12 месяцев). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа  в среднем на 2 года.