Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф., академик РАМН Карпов Р.С.

История болезни

Куратор: студент 4 курса, ЛФ,

группы 1315

aaaaa aaaaa aaaaaaa

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Николаева Юлия Владимировна

Почему многое форматируте по центру? и разный слиль шрифта… Томск 2017

Официальные данные

1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна

2. Возраст: 65 лет

3. Пол: женский

4. Место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Национальность: русская

7. Место рождения: Томская область, город Колпашево

8. Место жительства: г. Северск

9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017

10. Плановая госпитализация

Диагноз клинический:

Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).

Сопутствующие заболевания:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Расписать полностью, это я сокращаю

ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.

Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?

БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему??

Гипотиреоз аммм…. На фоне чего? Тиреоидит? Врожденный гипотире­оз (микседема) обусловлен аномалиями внутриутроб­ного развития щитовидной железы. Вторичный :аутоиммунный тиреоидит; опе­рации на щитовидной железе; перенесенный диффуз­ный токсический зоб с длительным приемом тирео-статических препаратов; прием йодсодержащих пре­паратов (кордарон, карбонат лития); облучение шеи по поводу рака гортани и др.

Нозология	Форма	Течение		Фаза	Дыхат. нед.
Бронхиальная астма,	экзогенная, эндогенная	легкого интермиттирующего легкого персистирующего среднетяжелого тяжелого (стероидзависимая)	Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая	обострение ремиссия	ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.
	или:
	атопическая инфекционно-зависимая аспириновая физического усилия профессиональная
	или
	(без уточнения)

А про гастрит то? У нее же вроде эрозии… нет?

Хронический гастрит	Тип	Локализация	Эндоскопический диагноз	Гистологический диагноз
	А-аутоиммунный В- бактериальный С – химический	Антральный Фундальный Пангастрит	эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок	воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР, отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия
	Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др.

Анамнез

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении: на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, (постоянные/усиливающиеся при нагрузке?)

со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; на утренняя скованность более 30 минут в суставах.

Дополнительные жалобы: периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи,

тошнота,(когда, как долго)

тяжесть в правом подреберье(при погрешности в диете или всегда?),

снижение аппетита;

эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животными;

бессонница.

Констит. Жалобы?

Со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.