Конспект лекції з фармакології на тему «Лікарські засоби, що впливають на афферентну іннервацію»

Вступ:

Лікарські засоби, що впливають на афферентну іннервацію, займають значну частину арсеналу препаратів, які використовуються в медичній практиці. Ці групи препаратів (місцеві анестетики, в'яжучі, обволакуючі, адсорбуючі, дратівливі, відхаркувальні, проносні, жовчогінні засоби, гіркоти) широко використовуються в хірургії, гастроентерології, пульмонології, кардіології та інших галузях медицини.

Питання по темі, що вивчається

1.Класифікація лікарських засобів, які впливають на афферентну іннервацію.

2.Місцеві анестетики. Визначення. Хімічна структура і основні фізико-хімічні властивості МА: розчинність в воді, ліпідах; стійкість в розчинах, іонізація в біологічних середовищах. Класифікація місцевих анестетиків. Механізм анестезуючого дії. Співвідношення між структурою та активністю МА. Відмінності в тривалості дії. Поняття про поверхневі, інфільтраційні, провідникові і спиномозкові анестезії. Побічна дія МА. Вплив на ЦНС, ССС. Заходи щодо попередження алергічних реакцій.

3.В'язкі засоби. Механізм в'яжучої дії і показання до застосування: таніну, відвару кори дуба, оксиду цинку.

4.Обволакуючі засоби. Принцип дії. Застосування слизу з крохмалю і льону, сукральфата, фосфалюгеля, гестала, альмагеля.

5.Адсорбуючі засоби (вугілля активоване, тальк). Механізм дії. Застосування.

6.Подразнюючі засоби (ментол, розчин аміаку, гірчичники, олія терпентійне очищене). Механізм дії. Відволікуючий і трофічний ефекти. Особливості застосування.

Класифікація засобів, що впливають на афферентну іннервацію

А. Лікарські засоби, що знижують чутливість закінчень аферентних нервів або перешкоджають їх порушення:

• Місцеві анестетики:

1. Засоби, що застосовуються для поверхневої анестезії

Бензокаїн (анестезин)

Кокаїн (проксімекаін)

Тетракаїн (дикаїн)

2. Засоби, застосовувані для інфільтраційної і провідникової анестезії

Бупівакаїн (маркаін)

Тримекаїн (месокаін)

Ропівакаїн

Прокаїн (новокаїн)

Артикаїн (ультракаїн)

3. Засоби, застосовувані для всіх видів анестезії

Лідокаїн

• В'яжучі засоби:

1. Органічні

Відвар кори дуба

Танін

2. Неорганічні

Оксид цинку

Солі металів (алюмінію, магнію, вісмуту та ін.).

• Обволакуючі засоби:

Слиз рослин (насіння льону)

Слиз з крохмалю

Альмагель

Фосфалюгель

Сукралфат

Смекта

• Адсорбуючі засоби:

Активоване вугілля

Тальк

Поліфепан

Б. Лікарські засоби, що стимулюють закінчення аферентних нервів:

1. Подразнюючі засоби:

Гірчичники

Ментол

Розчин аміаку

Масло терпентинне очищене (скипидар)

Камфорний спирт

Перцевий пластир

Евкаліпт

2. Відхаркувальні засоби рефлекторної типу дії.

3. Гіркоти, проносні, жовчогінні засоби рефлекторної дії.

Лікарські засоби, що знижують чутливість закінчень аферентних нервів або перешкоджають їх порушення.

Місцевоанестезуючі засоби складаються з:

• ліпофільної ароматичної групи;

• проміжного ланцюжка (визначає стійкість і тривалість ефекту МА);

• гідрофільної аміногрупи.

Класифікація:

За хімічною будовою місцеві анестетики діляться на:

1. Ефіри:

• прокаїн (новокаїн);

• бензокаїн (анестезин);

• тетракаїн (дикаін);

• кокаїн.

2. Аміди:

• лідокаїн (ксилокаїн);

• тримекаїн;

• піромекаїн;

• бупівакаїн (маркаїн);

• артикаїн (ультракаїн);

• прилокаїн;

• ропівакаїн.

Ефіри гідролізуються естеразами плазми крові, тому діють більш короткочасно і у них вище алергічний потенціал.

Аміди піддаються мікросомальному метаболізму в печінці. Швидкість метаболізму різниться між різними препаратами (в порядку убування: прилокаїн >лідокаїн > бупівакаїн). Амідні анестетики метаболізуються в печінці значно повільніше, що створює можливість кумуляції і розвитку побічних і токсичних ефектів.

Залежно від застосування місцеві анестетики ділять на три групи:

1. Засоби для поверхневої анестезії

- Бензокаїн (анестезин)

2. Засоби для інфільтраційної і провідникової анестезії

- Прокаїн (новокаїн)

- Бупівакаїн

- Артикаїн

3. Засоби для всіх видів анестезій

- Лідокаїн (ксікаін)

Механізм дії місцевих анестетиків

6) гідролізу солей не відбувається і основи, необхідної для специфічного ефекту, не звільняється. Утворилися основи що проникають через мембрану нервового волокна. Однак для прояву анестезуючого ефекту основа (вже всередині клітини) повинна перейти в катіонну іонізовану форму і зв'язатися з рецептором в області натрієвих каналів на внутрішній поверхні мембрани. Місцеві анестетики є слабкими основами. Для клінічного застосування вони зазвичай випускаються у вигляді солей, так як це покращує розчинність і підвищує стабільність розчинів. Для того щоб препарат проявив свою місцевоанестезуючу дію, повинен відбутися гідроліз солі і звільнення основи. Цей процес протікає лише в лужному середовищі (рН тканин в звичайних умовах складає 7,35-7,4). Тому в запалених тканинах місцеві анестетики не активні, так як в кислому середовищі (рН у вогнищі запалення – 5)

Проникнувши в аксон, місцеві анестетики блокують Na⁺ -канали мембран і перешкоджають генерації потенціалу дії. В результаті блокується проведення аферентних імпульсів від рецепторів в ЦНС і розвивається місцева анестезія (рис. 1).

При використанні місцевих анестетиків блокується проведення імпульсів по вегетативним нервам, а у великих концентраціях - по рухових нервах.

Рис. 1. Вплив анестетиків на проведення збудження по нервовому волокну.

А - до застосування анестетика. Порушення поширюється по нерву. Локальний ток між точками а і б викликає слабку деполяризацию в області точки б, що збільшує проникність мембрани для іонів натрію. Надходження їх всередину аксона збільшує ступінь деполяризації. При певному рівні деполярізаціі виникає потенціал дії і відбувається подальше поширення хвилі збудження.

Б - після застосування анестетика. Зв'язуючись з мембраною, анестетик перешкоджає проникненню через неї іонів натрію і йде деполяризації. Потенціал дії не виникає. Проведення збудження блоковано.

Залежно від місця і способу введення місцевого анестетика розрізняють кілька видів анестезії:

1. Поверхнева (термінальна) анестезія - анестетик наноситься на поверхню шкіри, слизові оболонки, на поверхню рани. Анестетик проникає вглиб тканини і порушує функції закінчень чутливих нервів, пригнічується збудження рецепторів.

Цей метод використовується для анестезії: рогівки ока; носових ходів - при інтраназальній інтубації; стравоходу - при зондуванні шлунка; уретри - при цистоскопії; поверхні опіків при їх лікуванні.

При нанесенні анестетика на слизові оболонки можливе часткове всмоктування речовин і прояв резорбтивної токсичної дії. Для зменшення всмоктування анестетиків до їх розчинів додають судинозвужувальні речовини - адреналін (1 крапля 0,1% розчину адреналіну на 10 мл місцевого анестетика). Попередження всмоктування не тільки зменшує їх токсичність, але і подовжує їх дію.

Для поверхневої анестезії застосовують:

кокаїн

тетракаїн

бензокаїн

проксіметакаін

2. Інфільтраційна анестезія - досягається пошаровим просоченням тканини розчином анестетика. Розчин місцевого анестетика 0,25 - 0,5% концентрації, але в більших кількостях (200 - 500 мл) під тиском вводять в тканини, починаючи з шкіри. При цьому препарат впливає і на нервові волокна, і на їх закінчення.

Розчиняють анестетики для інфільтраційної анестезії зазвичай в гіпотонічному (0,6%) або ізотонічному (0,9%) розчині хлориду натрію. Для зменшення всмоктування анестетиків і подовження дії до їх розчинів додають адреналін. Для інфільтраційної анестезії можна застосовувати токсичні анестетики (тетракаїн), так як, потрапляючи в загальний кровотік, надає резорбтивну токсичну дію: розвивається збудження ЦНС, яке у важких випадках змінюється паралічем; смерть настає від паралічу дихального центру.

Для інфільтраційної анестезії застосовують:

лідокаїн

прокаїн

тримекаїн

бупівакаїн

артикаїн

Застосовують при поверхневих операціях, видаленні ангіом, в зубнії практиці.

3. Провідникова анестезія - анестетик вводять в тканини, безпосередньо оточуючи нервовий стовбур. Порушується проведення імпульсу по цьому нерву, чутливість втрачається в області, яку цей нерв іннервує. Застосовується в зубнії практиці, при операціях на кінцівках, лікуванні фантомних болів.

Для провідникової анестезії застосовують:

лідокаїн

прокаїн

артикаїн

тримекаїн

бупівакаїн

Спинномозкова анестезія - один з варіантів провідникової анестезії. Здійснюється шляхом введення розчину анестетика в спинномозковий канал субарахноїдально або епідурально. При цьому блокується проведення імпульсів по корінцях спиного мозку. Анестезія розвивається в області, іннервація якої здійснюється відповідними корінцями, використовується в акушерській практиці, зокрема, при кесаревому розтині, гінекологічних, урологічних хірургічних операціях.

Всмоктування місцевих анестетиків залежить від васкуляризації області, в яку їх вводять. В добре кровозабезпечуваних регіонах проникнення препаратів в системний кровотік велике і можна очікувати резорбтивних ефектів:

1. на ЦНС: можливий розвиток судом, у великих дозах пригнічення свідомості, депресія дихального центру;

2. серцево-судинна система: противоаритмічна дія (↓ АТ; ↓ активності парасимпатика);

3. алергічні реакції.

Судинорозширювальну дію більшості місцевих анестетиків ще більш підсилює їх всмоктування. Для зменшення всмоктування з місця ін'єкцій до розчинів місцевих анестетиків додають розчин адреналіну гідрохлориду (1 краплю 0,1% розчину на 2-10 мл розчину анестетика).

Тетракаїн (дикаїн) - активний, токсичний анестетик, використовують тільки для поверхневої анестезії: в ЛОР-практиці 1-2% р-н; в офтальмології 0,3% р-н. Вища разова доза при анестезії верхніх дихальних шляхів 3 мл 3% р-на. При передозуванні: збудження ЦНС, у важких випадках - параліч дихального центру. Обов'язково для зменшення всмоктування використовують адреналін.

Бензокаїн (анестезин) - мало розчинний у воді, тому використовують виключно для поверхневої анестезії: в мазі, пасти; присипках (при шкірних захворюваннях, що супроводжуються сверблячкою); в ректальних супозиторіях (при ураженні прямої кишки).

Проксіметакаін - очні краплі, використовують в офтальмології для короткочасних маніпуляцій (видалення сторонніх тіл, визначення внутрішньоочного тиску).

Прокаїн (новокаїн) - при використанні адреналіну і дотриманні дозування токсичність невелика. Для інфільтраційної анестезії 0,25% - 0,5% р-н; провідникової, епідуральної 1% - 2% р-н; у високих концентраціях іноді для поверхневої - 3%, 5% р-н.

Бупівакаїн - один з найбільш активних і довготривалих місцевих анестетиків. Для інфільтраційної анестезії 0,25% р-н;

для провідникової 0,25% - 0,35%;

для епідуральної 0,5% - 0,75%;

для субарахноїдальної 0,5%.

Резорбтивна дія проявляється - головний біль, запаморочення, порушення зору, нудота, блювота, шлуночкова аритмія, атріовентрикулярний блок.

Артикаїн (ультракаїн) - застосовують для інфільтраційної анестезії і провідникової, діє 1-3 години. У стоматології застосовують при видаленні зуба, при операціях на слизовій оболонці або кістки, на пульпі зуба.

Лідокаїн - застосовують для всіх видів анестезії.

Для поверхневої 2% - 4% р-н;

для інфільтраційної 0,25% - 0,5%;

для провідникової, епідуральної 1% - 2%.

Токсичність пропорційна дозі.

Лідокаїн так само застосовують як противоаритмічний засіб.

Ропівакаїн - використовують для епідуральної і провідникової анестезії.

Крім зазначених препаратів при ударах, розтягненнях (під час спортивних змагань) використовують Етілхлорід (хлоретил) - летюча рідина в ампулах.