1. Препараты, облегчающие симптомы (препараты неотложной помощи):

• р₂-агонисты короткого действия;

• антихолинергические препараты короткого действия;

• теофилины короткого действия;

• системные глюкокортикостероиды.

Эти препараты быстро уменьшают бронхоспазм и симптомы заболевания.

2. Препараты для длительной превентивной терапии,

контролирующие течение бронхиальной астмы:

• противовоспалительные препараты (ингаляцион­ные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), кромоны);

• Р₂-агонисты длительного действия;

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

• теофилины.

С учетом воспалительной природы бронхиальной аст­мы применение противовоспалительных препаратов рассматривается как базисная терапия.

Ряд этих препаратов (антихолинергические средства) также влияют на снижение нейрогуморальной состав­ляющей.

Применение, например, ингаляционных ГКС показало свою эффективность по следующим причинам:

• быстрое облегчение симптоматики в течение 1— 3 минут;

• длительный контроль заболевания;

• гибкость дозирования с помощью одного и того же ингалятора;

• возможность однократного приема;

• повышение приверженности терапии ингаляци­онными ГКС;

• эффективная и удобная система доставки.

Изменяя картину болезни (при проведении исследова­ний ночного сна, при помощи сомнографии, было отме­чено физиологическое восстановление циклов сна), ин­галяционные ГКС опосредованно нормализуют физио­логические сексуальные проявления, а следовательно, способствуют повышению самооценки пациентов. Поэ­тому при учете психотравмирующего агента, а также невротической или неврозоподобной симптоматики, проведение адекватной комплексной терапии дает воз­можность реабилитировать сексуальность до уровня нормального проживания. Здесь наиболее эффективно зарекомендовала себя поведенческая терапия, прово­димая одновременно с партнером пациента по Мастерс и Джонсон. На первом этапе целесообразно назначать снотворные и успокаивающие средства с целью усиле­ния процессов торможения. На втором этапе целесооб­разен индивидуальный подход в подборе всего спектра психотропной терапии (ноотропы, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, биостимуляторы),

в зависимости от совместимости выбранных психо­тропных препаратов с основной терапией, темперамен­та пациента или выявленных расстройств психической сферы.

Больной Д. Ю. I, 36 лет, режиссер.

Диагноз: Бронхиальная астма, 2—3-я ступень.

Находился на амбулаторном лечении. Беспокоили приступы удушья, чаще возникающие ночью и под утро, пароксизмаль­ный кашель с отхождением небольшого количества стекло­видной, вязкой мокроты. С детских лет страдает аллергичес­ким дерматитом, вазомоторным ринитом. Приступы удушья начались в возрасте 35 лет вскоре после перенесенной пнев­монии. В течение последнего года приступы удушья возника­ли спорадически. Больной пользовался ингаляциями р-адре- ноблокатора для купирования удушья. Последнее обостре­ние началось две недели назад. Пароксизмы экспираторного диспноэ приняли упорный характер и с трудом купировались ингаляциями p-адреноблокатора. При аускультации — легоч­ный звук с коробочным оттенком. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, усиливающиеся на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правиль­ный. Пульс 90 ударов в минуту, А/Д 130/75 мм рт. ст. В анали­зах крови эозинофилия —12%, СОЭ — 10 мм/час. При рент­геноскопии грудной клетки выявлены явления эмфиземы. В анализах мокроты обнаружены эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко—Ледена.

В течение последних двух лет больной обратил внимание на снижение потенции и вслед за этим снижение либидо. При сборе анамнеза сексуальной сферы выявлено, что на фоне те­чения болезни и лекарственной терапии снизилось сексуаль­ное влечение к женщине, стали реже, а затем почти пропали утренние эрекции, стало трудно добиться достаточной эрек­ции при проведении полового акта. В сексуальной формуле мужчины (СФМ) 222 123 222 1 эти жалобы подтверждены.

В данном случае течение болезни повлияло на нейрогумо- ральную составляющую, а вслед за этим — на психическую и эрекционную составляющие. Было рекомендовано в тече­ние суток дважды пользоваться ингаляционным КГС. В тече­ние ближайших трех дней после использования препарата состояние улучшилось, стала легче отходить мокрота. Через две недели больному было рекомендовано перейти на од­нократный вечерний прием ингаляционного ГКС. Контроль за минеральным обменом, состоянием функции поджелу­дочной железы, желудочно-кишечного тракта, весом тела дали возможность нормализовать общее состояние, но глав­ное — повлиять на структуру ночного сна. Первым признаком этого, соответственно, было появление ночных и утренних эрекций. Кроме терапии, направленной на лечение бронхи­альной астмы, для нормализации структуры ночного сна были рекомендованы: курсовое лечение снотворным средством и флувоксамином — антидепрессантом, обладающим анксиоли­тическими свойствами, что благоприятно влияло на ипохонд­рический круг жалоб. Прием регулятора потенции (по 5 мг ут­ром и днем) повысил сексуальное влечение, нормализовал ослабление способности к коитусу. Для коррекции семейной дисгармонии пациента проведена патогенетическая терапия с индивидуальным разбором цепочки сексуальных проявле­ний. Проведена поведенческая терапия по Мастерс и Джон­сон, включающая в себя знакомство с сексуальными индиви­дуальными проявлениями каждого из супругов.

Восстановительное лечение сексуальных расстройств в клинике нервных болезней. Мигрень

Термин «мигрень» является синонимом греческого слова «гемикрания», что значит односторонняя голов­ная боль. В настоящее время мигрень классифициру­ется как «головная боль сосудистого характера по типу мигрени» и определяется следующим образом: «Прис­тупообразные головные боли самой разной интенсив­ности, частоты и продолжительности. Приступы вна­чале носят односторонний характер и сопровождаются отсутствием аппетита, а иногда тошнотой и рвотой. В некоторых случаях приступам предшествуют или сопровождают их выраженные сенсорные, моторные или психические расстройства».

Наиболее часто мигрень встречается у женщин, при­чем первые приступы появляются в детстве и достига­ют своего пика к 30 годам, а после климактерического периода проходят или трансформируются в возраст­ную сосудистую патологию.

Для больных с мигренью характерны некоторые спе­цифические личностные свойства, такие как интро- версия, навязчивые состояния, невропатия и истерия. В тяжелых случаях отмечаются психоэмоциональные нарушения: приступы страха, невозможность сосредо­точения, потеря внимания, желание остаться одной. Типичным является выраженное уменьшение сексу­ального влечения, подавляемое головной болью, т. к. инстинкт самосохранения, проявляющийся защитной реакцией — головной болью, —сильнее проявлений сексуальности. Кроме того, изматывающие головные боли приводят к астеническим нервно-психическим изменениям, которые также снижают сексуальность женщин. В данном случае, по всей видимости, можно говорить о парциальной недостаточности центральной нервной системы в процессах обмена и резидуально­органических изменениях, проявляющихся в различ­ных психических феноменах.

В патогенезе мигрени отмечены спазм интракраниаль­ных сосудов и дилятация экстракраниальных сосудов; в дальнейшем происходит усиление перфузии в неко­торых участках коры головного мозга (поясная, слухо­вая и зрительная ассоциативные зоны) и контралате­ральных отделах ствола мозга (в проекции серотонер- гического дорсального ядра шва и адренергического голубого пятна). Эти данные заставляют предполо­жить, что изменения перфузии мозга и возникновение головных болей могут быть следствием первичной дис­функции нейронов ствола мозга.

В клинической картине головная боль носит пульсиру­ющий характер, чаще с односторонней локализацией. Боль иногда может возникать то в одной, то в другой половине; в остальных случаях головная боль локали­зована в обеих половинах головы.

Обычно приступы продолжаются в течение 4—24 ча­сов, хотя могут быть более короткие и более длинные периоды головных болей. Помимо тошноты и рвоты, могут появляться раздражительность, звуко- и свето­боязнь, желудочно-кишечные расстройства, блед-

ность, боли в конечностях, озноб, полиурия. Продол­жительная фаза, предшествующая головным болям, обычно характеризуется изменением настроения. При классической форме мигрени аура заключается в ло­кальных неврологических и сенсорных расстройствах.

Приступы мигрени можно купировать простыми анальгетиками или нестероидными противовоспали­тельными средствами. При их неэффективности при­меняют препараты спорыньи или агонисты серотони- новых рецепторов.

Целый ряд препаратов применяют для предупреждения приступов мигрени. Чаще всего с профилактической целью применяют p-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты.

Поскольку сексуальность женщины более психологич­на, чем у мужчины, то способность воспринимать сексу­альные стимулы и отвечать на них стремлением к бли­зости во многом зависит от психофизического самочув­ствия. Мигрень может быть очень значимой причиной, подавляющей сексуальность, поэтому при лечении важ­но быстро прекратить развитие приступа боли. В насто­ящее время одним из наиболее эффективных препара­тов может быть селективный агонист серотониновых ре­цепторов — золмитриптан. Этот препарат —единствен­ный в своем роде, действующий не только на различные симптомы, но и на патогенетические процессы в голов­ном мозге при мигрени. Главное условие: золмитриптан необходимо принимать в самом начале приступа, что на­дежно защищает от развития болевых ощущений.

Нейрогуморальная составляющая женщин отличается от мужской меньшей дифференцированностью. Любая конкурирующая стимуляция психологической состав­ляющей также может изменять сексуальность женщи­ны, что и происходит при головной боли. Кроме того, в сексуальности женщины присутствует определенная взаимозамещаемость: так, если сексуальность женщи­ны не реализуется в форме оргастических пережива­ний, она может реализоваться в материнском инстинк­те, а после 30 лет может замещаться высоким уровнем

аппетита. Известно, что оргазм женщины на ЭЭГ иден­тичен малому эпи-приступу, что и отмечается в прояв­лениях ауры и самой головной боли. Поэтому эффек­тивное прекращение болевого синдрома освобождает место для адекватной разрядки сексуальности.

Необходимо помнить, что прекращение болевого присту­па при длительном течении мигрени, к сожалению, не ликвидирует тех эквивалентов психических рас­стройств, о которых было сказано выше. Поэтому необ­ходимо проводить индивидуальный подбор тех или иных психотропных препаратов, уменьшающих эти явления. При достижении положительного результата нужно проводить плановые мероприятия, применяемые у па­циентов с сексуальными жалобами (психотерапия, фар­макотерапия, физиотерапия, поведенческий тренинг).

Больная К. С. Ю., 26 лет, звукооператор.

Диагноз: мигрень с аурой.

Из анамнеза известно, что мать пациентки страдала головны­ми болями. Возникновение головных болей отмечено в под­ростковом возрасте; чаще головные боли возникали в пред­менструальный период. Вначале головные боли носили эпи­зодический характер и, как правило, возникали на фоне боль­ших эмоциональных нагрузок (экзамены и т. д.). Головные бо­ли носили пульсирующий характер, часто заканчивались тош­нотой и рвотой. После приступа оставались жалобы на утом­ляемость. Пациентка ранее пользовалась различными болеу­толяющими препаратами. За помощью к врачам не обраща­лась. В последнее время головные боли носили упорный ха­рактер, до начала приступа появлялись явления мерцающей скотомы, затем развивалась пульсирующая головная боль, в ряде случаев боль оставалась до суток, в течение которых хотелось лежать, накрывшись одеялом, без движений. Боль­ная начала все чаще принимать комбинированный препарат, оказывающий анальгезирующее и седативное действие, ко­торый скорее ослаблял болевые ощущения, чем купировал их. В 20 лет пациентка вступила в брак, в 21 год родила дочь. В период беременности приступы головной боли не повторя­лись. В 22 года она стала работать звукооператором, через некоторое время на высоте нагрузок, после ночных дежурств головные боли вернулись. Семейная жизнь протекала спо­койно, но на фоне головной боли пациентка стала отказывать­ся от интимных отношений.

Одним из механизмов избегания сексуальных контактов яв­ляется головная боль, и, как следствие, плохое самочув­ствие, раздражительная слабость и другие симптомы миг­рени. В данном случае можно говорить о вторичной половой холодности, т. к. в подростковом возрасте пациентка имела либидозные переживания, во время которых испытывала разрядку. В дальнейшем на фоне усложняющейся симпто­матики головной боли сексуальность стала снижаться, что привело к отказу от контактов с мужем. При приступах голов­ной боли был рекомендован золмитриптан до 2,5 мг, как пра­вило, приступы быстро купировались, в ряде случаев препа­рат назначался повторно, с интервалом через два часа. Кро­ме того, в течение длительного времени проводилась тера­пия антидепрессантом вместе с небольшими дозами нормо- тимика. Достаточно быстро удалось достигнуть ремиссии с возникновением приступов 1—2 раза в год.

Для нормализации сексуальных переживаний была предло­жена общеукрепляющая терапия с токоферолом + биости­мулятор. Проведена рациональная психотерапия, направ­ленная на улучшение общего отношения к сексуальности и собственным половым органам. Обсуждены факторы, неб­лагоприятно влияющие на половую жизнь. Выявлены спосо­бы эффективной стимуляции эрогенных зон. В связи с тем, что у пациентки выявлено преобладание первой сигнальной системы над второй, проведено несколько сеансов гипно- суггестивной терапии с постгипнотическими установками на интимную жизнь, и непосредственно в гипнотическом состоянии внушались яркие сексуальные представления. Комплексная терапия и длительное отсутствие приступов сформировало адекватность сексуальных переживаний.

Тактика восстановительного лечения эректильной дисфункции у никотинозависимых лиц

Расстройства эрекции заключаются в отсутствии (или недостаточности) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение по­лового акта. Обычно эрекция недостаточна при подго­товке к половому акту или резко ухудшается в крити­ческий момент перед имиссией полового члена.

Первичные нарушения эрекции отмечаются с самого начала половой жизни. При этом пациентам либо ни ра­зу не удавалось совершить половой акт, либо они всегда испытывали затруднения с эрекцией. О вторичных на­рушениях эрекции речь идет тогда, когда они возникают после некоторого периода нормально протекавшей поло­вой жизни. При генерализованных расстройствах эрек­ция нарушается в любых обстоятельствах и с любыми партнершами, а при относительных (или селективных) расстройствах она нарушается только в определенной ситуации или с определенной партнершей (например с женой или, наоборот, при внебрачных контактах).

Нарушения эрекции могут негативно влиять на эмоци­ональную сферу мужчины, оказывать фрустрирующее воздействие, приводить к невротизации, конфликтным супружеским отношениям, реактивной депрессии, суи­цидальным мыслям и попыткам, глубоко нарушать чувство уверенности.

Феномен эрекции среди жалоб сексологических боль­ных занимает ведущее место. По данным ВОЗ, соотно­шение жалоб на расстройства эрекции — от 8% мужчин молодого возраста до 72% мужчин 45—55-летнего воз­раста. Однако феномен эрекции не стоит отождествлять с эрекционной составляющей, которая определяется не только физиологическим результатом, но и анатоми­ческим субстратом (спинномозговые центры эрекции с их экстраспинальными афферентными и эфферентны­ми рефлекторными дугами, а также сосудистый аппа­рат полового члена). Стойкость анатомо-физиологичес­ких структур эрекционной составляющей не соизмери­ма со стойкостью реактивных и функционально рани­мых составляющих более высокого ранга — нейрогумо- ральной и психической, по отношению к которым фено­мен эрекции чаще является лишь индикатором.

Если у мужчины в момент интимной близости ослабе­вает эрекция, то в большинстве случаев это является результатом сложных процессов, связанных с условно- рефлекторным и диэнцефально-вегетативным обеспе­чением сексуальной сферы. Считать, что большинство

таких срывов происходит вследствие внезапного исто­щения спинномозговых центров, так же наивно, как и объяснять их патологическими сдвигами в нейрорецеп- торных образованиях предстательной железы.

Гемодинамические механизмы обеспечения эрекции,

по современным представлениям, включают следующее:

• усиление артериального притока к кавернозной ткани вследствие активной релаксации гладко­мышечных волокон пещеристых тел и растяже­ния валиков Эбнера, вызывающих снижение пе­риферического сопротивления сосудистого русла и увеличение его просвета;

• удержание кавернозными пространствами пос­тупающей крови посредством закрытия артерио­венозных шунтов и ограничения в связи с этим оттока крови, приводящего к повышению интра­кавернозного давления до величины, обеспечива­ющей ригидность полового члена;

• стабилизацию (при развивающейся эрекции) воз­росших уровней притока и оттока крови вслед­ствие пассивного растяжения вен, перфорирую­щих белочную оболочку, и повышенного давле­ния в пещеристых телах.

В целом физиологически процесс возникновения эрек­ции отражают изменения двух основных параметров — объема и давления. На объем крови в полностью эреги­рованном половом члене, или эректильный объем, ока­зывают влияние интракавернозное и интраспонгиозное давление. Первое из них составляет 75%, второе — 25% при общем объеме крови в органе средних размеров (120—160 мл). Объем крови, равный 90%, наблюдается при интракавернозном давлении, не превышающем субдиастолических величин (около 70 мм рт. ст.).

Полная эрекция наступает при давлении в пещерис­той ткани, приближающемся к систолическому или превосходящем его. При скорости кровотока 40— 160 мл/мин только 60% этой величины необходимо для поддержания эрекции. Достигаемое увеличение объе­ма и ригидность по функциональной необходимости

должны быть стабильными с точки зрения гемодина­мики, т. е. продолжающееся поступление артериаль­ной крови и отток венозной крови должны осущес­твляться с одной и той же скоростью. Дополнительным фактором обеспечения ригидности полового члена считают возможность повышения интракавернозного давления выше системного вследствие дополнитель­ного сжатия кавернозных тел бульбокавернозными мышцами в остеомускулярных каналах.

Существует ряд диагностических методов, которые позволяют дифференцировать эректильную дисфу­нкцию органического происхождения, т. е. связанную с соматическим нарушением, и импотенцию функцио­нальную, т. е. психологическую:

• метод ночных измерений набухания пениса (эрекции, которые возникают во время сна), в норме связанного с фазой быстрых движений глаз. Это — наиболее часто используемый метод;

• импедансная плетизмография полового члена (реофаллография);

• ультразвуковая допплерография артерий поло­вого члена;

• вычисление пениально-брахиального индекса;

• радиоизотопные методы исследования;

• интракавернозное введение вазоактивных препа­ратов;

• рентгеноконтрастная ангиография и др.

Диагностическими критериями функциональных расстройств эрекции у мужчин по DSM-IV является следующее:

• устойчивая или повторяющаяся невозможность достичь достаточной эрекции или поддерживать ее до тех пор, пока не будет завершен половой акт;

• расстройство вызывает значительный дистресс или трудности в межличностных отношениях.

Кроме того, необходимо уточнить, является ли конк­ретное расстройство врожденным или приобретен­ным, генерализованным или ситуационным, и какими

факторами оно вызвано — психологическими или со­четанными. При исключении органических рас­стройств обращают внимание на неразрешенные конфликты, неспособность доверять партнерше или чувство собственной неполноценности, а также проб­лемы взаимоотношения партнеров.

Этиология васкулогенных нарушений эрекции предс­тавлена различными органическими поражениями со­судистой системы, снабжающей кровью половой член и обеспечивающей нормальные гемодинамические ре­акции мужских половых органов. По существующим данным, основанным на результатах ангиологического обследования сексологических больных с длительны­ми нарушениями эрекции, поражения сосудистого русла составляют 25—70% случаев. В качестве наибо­лее распространенного этиологического фактора выс­тупают атеросклеротические изменения артерий таза, диабетическая ангиопатия и др.

В качестве одного из достоверных факторов, влияющих на адекватность эрекции, рассматривается токсическое влияние: например, при хроническом алкоголизме, при­еме некоторых медикаментов антихолинергического и парасимпатиколитического действия, эстрогенов, а в не­которых случаях — при применении высоких доз (или при длительном применении) некоторых нейролепти­ческих, антидепрессивных и гипотензивных средств.

В настоящее время широко обсуждается проблема эректильной дисфункции на фоне табакокурения. В этой связи отмечено, что никотин повышает конце­нтрацию сахара крови и давление в мелких сосудах, снижает периферический кровоток, оказывает рас­слабляющее действие на структуру кавернозных тел.

Курение — это сложный условно-рефлекторный пси­хологический процесс. Фармакологическое действие никотина является в основном стимулирующим; оно сопровождается влиянием на электрокортикальную активацию и воздействует на все нейротрансмиттеры мозга и нейроэндокринную систему. Никотин связан с никотиновыми рецепторами в холинергической систе-

ме, вызывающими блокаду в системе нейромедиаторов на центральном и периферическом уровнях.

Длительное употребление никотина вызывает к 40— 50 годам толерантность и психологическую зависи­мость от никотина в результате накопления ацетилхо- лина в вегетативной нервной системе. К хроническим последствиям потребления никотина относится суже­ние кровеносных сосудов (в частности — нарушения гемодинамических показателей обеспечения эрекции), с одной стороны, и истощение психической составляю­щей копулятивного цикла, с другой стороны. Эти нару­шения, как правило, сопровождаются ларвированными (скрытыми) депрессиями. Проявлением их соматовеге- тативного фасада часто являются нарушения эрекции. Отмеченные симптомы могут быть одним из патогене­тических механизмов эректильной дисфункции.

Для прекращения никотиновой зависимости нами ис­пользовалась методика «Табу», основанная на сред­ствах, блокирующих воздействие никотина на холи­нергическую систему периферии и мозга. Предложенный метод является уникальным, поскольку он позволяет моментально отказаться от курения. Лече­ние индивидуально, но, тем не менее, оно проводится в группах для достижения групповой консолидации, что позволяет в дальнейшем оказывать поддержку на пове­денческом уровне. Данный метод противопоказан ли­цам, страдающим от глаукомы, гипертрофии простаты, аритмии, замедленной активации после анестезии.

В течение 2—4 недель от начала лечения рекомендует­ся назначение антидепрессантов и небольших доз ней­ролептиков для стабилизации нервно-психических процессов. Среди антидепрессантов наиболее благопри­ятен антидепрессант, не влияющий на сексуальную ак­тивность (например, флувоксамин — селективный ин­гибитор обратного захвата серотонина). Главными сос­тавляющими профиля психотропной активности такого препарата являются антидепрессивное и противотре- вожное действие при умеренном стимулирующем (ак­тивирующем) эффекте. Прежде всего, этот препарат не

подавляет, а в ряде случаев — повышает либидо и эрек­тильную составляющую. Среди нейролептиков хорошо себя зарекомендовал атипичный нейролептик группы дибеноздиазепина, обладающий умеренным антипсихо­тическим действием, в данном случае, выражающемся в подавлении сверхценных никотиновых переживаний, а также незначительным седативным действием, что, как правило, не отражалось на сексуальной активности.

Отдаленные результаты (в течение первого месяца и через полгода) оценки гемодинамики сосудов полового члена (метод ночных измерений набухания пениса, ультразвуковая допплерография), а также психологи­ческой и эрекционной составляющей копулятивного цикла (шкала Тейлора, Бека, оценка влечений по Сод- ми, опрос супруги или партнерши) свидетельствуют о положительной динамике состояния и безусловной ре­дукции имевшихся ранее расстройств.

Больной К. В. А., 37 лет.

Диагноз: Табачная зависимость, идеаторная форма.

Наследственность психопатологически не отягощена. Мать никогда не курила, отец курил, самостоятельно бросил. Наш больной в детстве пассивно не курил, к курению взрослых относился отрицательно. Курит с 16 лет систематически по 5—6 сигарет в день. Через два года толерантность возросла до 10 сигарет. С 20 лет выкуривает пачку в день. В дальней­шем стал курить натощак. Желание курить возникает через 3—5 минут после пробуждения. При длительном перерыве в курении возникает навязчивая мысль «закурить», ощущает дискомфорт, раздражительность. Когда пациент чем-либо увлечен, мысль о курении может не возникать в течение ча­са. Осознание влечения к курению с 16 лет. Отмечает эпи­зод, когда выкурил 2 пачки сигарет, после чего была сильная слабость, головная боль, вялость. В последнее время может проснуться ночью, чтобы покурить.

Физическое состояние. Среднего роста, повышенного пи­тания, правильного телосложения. Кожные покровы бледно- розового цвета, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердцетоны ритмичные. Пульс — 80 ударов в ми­нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напря­жения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Признаков гастри­та не выявлено. Анализ крови и мочи — в пределах нормы.

Неврологическое состояние. Знаков органического пора­жения со стороны нервной системы не выявлено.

В психическом состоянии выявляются тревожно-мнитель­ные черты, явления астении и субдепрессии.

В течение последних пяти лет пациент отметил снижение по­тенции во время интимной близости с супругой: иногда — трудности имиссии, иногда — после нескольких фрикционных движений. Пациент связывает эти явления с большим количе­ством выкуриваемых сигарет. На фоне этого снизилось жела­ние обладать женщиной; оргазм стал блеклым, невырази­тельным. Реже стали возникать утренние эрекции. Однако ра­нее при выкуривании сигареты до и после полового акта паци­ент субъективно чувствовал прилив сил и возможность адек­ватно владеть скоростью сексуальных переживаний, легко справляться с неотвратимостью оргастических переживаний. Импедансная плетизмография (реофаллография) полового члена и ультразвуковая допплерография артерий полового члена выявили функциональные изменения нормальных по­казателей.

После использования методики «Табу» и соответствующего отрыва от никотина пациент явного синдрома отмены не ис­пытал, но на первое место выступили явления пониженного настроения, слабости, вялости, а также идеаторных навяз­чивых мыслей. Назначен антидепрессант (флувоксамин) и нейролептик. Настроение заметно улучшилось, снизилась интенсивность идеаторных навязчивостей. Для нормализа­ции сосудистой стенки сосудов полового члена рекомендо­вано аденозинергическое средство. После курса аденози- нергического средства было рекомендовано для повышения субъективной самооценки собственной сексуальности 2— 3 раза использовать регулятор потенции. В течение после­дующего месяца пациент отметил повышение «жизненного» тонуса, проявляющегося в 2—3 половых актах в неделю, улучшение эрекции, яркость оргастических переживаний, удлинение фрикционного периода. При повторных исследо­ваниях оценки гемодинамики сосудов полового члена также выявлены показатели, близкие к норме.

В настоящее время особенности сексуального поведе­ния могут обсуждаться в различных аспектах нашей жизни. Проблемы нормативности и отклонений данно­го поведения уже становятся привычными. А вот по­нять возможности человеческого организма — это проблема, которая всегда волновала многих специа­листов как в медицине, так и в спорте, поэтому предла­гается новый взгляд на сексуальное поведение.