Лабораторные данные.

4. Диагноз и его обоснование

В диагнозе отражается наличие беременности, срок ее. Положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью. (обоснование диагноза проводится по каждой формулировке).

5. Этиология и патогенез. Излагается при наличии патологии беременности или родов применительно к курируемой.

6. План ведения. После изложения диагноза и его обоснования – составляется план ведения беременности, после 36 недель беременности – план ведения родов, отражающий основные моменты в соответствии с диагнозом, требующие своевременной коррекции, наблюдения, прогноз родов.

7. Анализ течения родов. Раздел излагается в такой последовательности: если роды произошли до момента курации, то они описываются в анамнезе; если же роды произошли после начала курации, то анализ в «Дневнике» после описания родов.

8. Дневник курации.

9. Эпикриз (в виде краткого резюме).

План клинической истории болезни в гинекологии

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О

2. Возраст

3. Профессия

4. Адрес

5. Время поступления

6. Дата начала курации

II. Жалобы (на момент курации)

III. Анамнез

1. Наследственность

2. Перенесенные общие заболевания.

3. Аллергологический анамнез

4. Гормонотерапия

5. Гемотрансфузии

6. Менструальная функция

а) время появления первой менструации;

б) через какое время установились, если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: продолжительность, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные.

Если болезненные, то время появлений болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность.

Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.;

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

7. Секреторная функция (выделения):

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные);

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом);

раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

8. Половая жизнь:

а) начало половой жизни;

б) живет ли регулярно половой жизнью;

в) имеет ли случайные половые связи;

г) боли при сношении;

д) кровь после сношения;

е) предохранение от беременности.

9. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность (была ли в течение этого времени контрацепция);

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.

В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

10. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат).

11. История развития данного заболевания.

IV. Объективное исследование

А. Общее исследование

1. Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы, лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д., состояние щитовидной железы, характер оволосения.

2. Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность желез); выраженный или втянутый сосок; характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

3. Органы дыхания.

4. Органы кровообращения.

5. Живот и органы пищеварения.

6. Органы мочевыделения.

7. Нервная система и органы чувств.

Б. Гинекологическое исследование

1. Состояние наружных половых органов.

2. Осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.

3. Двуручное влагалищно-абдоминальное (ректо-абдоминальное) исследование.

Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища, параметриев, характер выделений.

В. Специальные методы гинекологического исследования

Кольпоскопия (простая, расширенная), зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, гистероскопия, диагностическая лапароскопия, хромосальпингоскопия, ультразвуковое исследование (трансабдоминальное, трансвагинальное), компьютерная томография, ЯМР.

Г. Лабораторные исследования

Анализы крови, мочи, бактериоскопическое исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры; бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, брюшной полости, онкоцитологическое исследование материала (экто- и эндоцервикса, аспирата из полости матки, смыва из брюшной полости), цитологическое исследование асцитической жидкости, ЭКГ, патогистологическое исследование, результаты обследование на урогенитальную инфекцию (методами ПЦР, ИФА), анализ крови на - ХГЧ, гормональный статус, онкомаркеры и др.

Д. Заключение консультантов

(терапевта, невропатолога, хирурга, уролога)

V. Диагноз

1. Диагноз в полной формулировке – основной (гинекологический; если несколько гинекологических диагнозов, то на первом месте диагноз, послуживший поводом для госпитализации и стационарного лечения) и сопутствующие заболевания; обоснование диагноза

2. Дифференциальная диагностика.

VI. Этиология и патогенез

Излагается этиология и патогенез данной нозологической патологии вообще и применительно к курируемой больной.

VII. Лечение и профилактика

Излагается лечение и профилактика данного заболевания. Указывается наиболее рациональная терапия курируемой больной.

VIII. Дневник

Ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений - диетических, лекарственных и т.д.

IX. Прогноз

Изложить прогноз в отношении:

а) жизни;

б) трудоспособности;

в) деторождения.

X. Эпикриз

В виде краткого резюме – указать дату поступления в стационар, диагноз при поступлении, клинический диагноз, какое лечение проводилось до курации. Если была операция, то название, кровопотеря, осложнения, результат гистологического исследования. Лечение на момент курации. Заключительный диагноз (при выписке). Если больная к моменту окончания курации не выписывается из стационара, то, какое лечение планируется.

Оглавление

Практические навыки и умения по акушерству

1. Диагностика беременности……………………………………………….4

2. Наружное акушерское обследование……………………………………6

   1. Пельвиометрия. Определение истинной коньюгаты…………….6

   2. Приемы наружного акушерского обследования…………………11

   3. Аускультация сердцебиения плода………………………………11

3. Дополнительные методы исследования в акушерстве………………..13

   1. Ультразвуковое исследование……………………………………13

   2. Допплерометрия…………………………………………………...14

   3. Кардиотокография плода…………………………………………14

   4. Инвазивные методы диагностики…………………………………20

      1. Биопсия хориона……………………………………………….20

      2. Амниоцентез……………………………………………………21

      3. Кордоцентез…………………………………………………….22

      4. Амниоскопия……………………………………………………23

4. Влагалищное исследование при беременности. Определение зрелости шейки матки………………………………………………………………….25

5. Влагалищное исследование в родах……………………………………28

6. Амниотомия………………………………………………………………29

7. Ведение I периода родов……………………………………………….30

8. Ведение II периода родов……………………………………………….31

9. Акушерское пособие в родах при головном предлежании………….31

10. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар…………………33

11. Ведение III периода родов………………………………………………33

12. Оценка признаков отделения плаценты. Выделение последа. Определение целостности последа…………………………………………34

13. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Обследование стенок полости матки………………………………………………………………..36

14. Методы профилактики кровотечения в родах………………………...37

15. Диагностика клинически узкого таза……………………………………38

16. Акушерское пособие в родах при тазовом предлежании…………….39

17. Извлечение плода за тазовый конец……………………………………42

18. Перинео- и эпизиотомия. Восстановление промежности…………….43

19. Осмотр мягких родовых путей после родов. Восстановление целостности родового канала………………………………………………44

20. Реанимация новорожденного……………………………………………45

21. Первичный туалет новорожденного……………………………………49

22. Порядок выдачи дородового и послеродового отпуска……………..49

Практические навыки и умения по гинекологии

1. Обязательное гинекологическое исследование…………………………51

2. Взятие материала для бактериоскопического, бактериологического, онкоцитологического исследований……………………………………….52

3. Проба Шиллера……………………………………………………………53

4. Методы исследования, основанные на биологическом эффекте половых гормонов - тесты функциональной диагностики ..……………………….53

5.Зондирование полости матки……………………………………………..55

6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища…………….56

7. Биопсия шейки матки…………………………………………………….57

8. Аспирационная биопсия эндометрия………………………………….....57

9. Раздельное диагностическое выскабливание матки…………………...58

10.Удаление полипа шейки матки (цервикального канала)……………….60

11. Удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше………………………………………………….………...............60

12. Искусственное прерывание беременности в I триместре………….…60

13.Вскрытие абсцесса или кисты бартолиниевой железы, операция марсупиализации…………………………………………………………….61

14. Введение и удаление ВМК……………………………………………..62

15. Удаление маточной трубы………………………………………………64

16. Резекция яичника………………………………………………………..65

17. Удаление придатков матки (Аднексэктомия)…………………………66

18. Обследование молочных желез………………………………………..66

План клинической истории родов.………………………………………68

План клинической истории болезни…………………………………….71

76