2. Наружное акушерское обследование

2.1. Пельвиометрия.

Определение истинной конъюгаты.

Определение размеров большого таза производят специальным инструмен­том - тазомером Мартина (рис. 1). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной, врач держит бранши тазомера между большим и указательным пальца­ми, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 1) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 2).

1. Distaпtia spiпarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25 - 26 см. .

2. Distaпtia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distaпtia tтochaпterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо­го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы­вать на отклонение от нормального строения таза.

Рис.1. Техника наружного измерения Рис. 2 Измерение наружной

таза циркулем Мартина. конъюгаты.

1 – d.cristarum; 2 - d.spinarum ; 3 – d. trochanterica

4. Coпjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и 1 крестцового позвонков (рис. 2). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот раз­мер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в ма­лый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V по­ясничного и 1 крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под остистым отростком V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и 1 крестцового позвонков можно опреде­лить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред­ставляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 3, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют ^

Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 3, 6). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер­хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

Рис.3. Ромб Михаэлиса.

а – общий вид; 1 – углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 – верхушка крестца; 3 – задневерхние ости подвздошных костей; б – формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 – нормальный таз; 2 – плоский таз; 3 – общеравномерносуженный таз; 4 – поперечносуженный таз; 5 – кососуженный таз.

При измерении наружной конъюгаты браншу тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко­мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю­гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И.Ф.Жордания указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из мало­го таза (рис. 4). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седа­лищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем, что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Рис.4. Определение размеров плоскости выхода из малого таза: а) поперечный размер; б) прямой размер.

Определение истинной коньюгаты

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают величину индекса Соловьева, равную 8-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может ока­заться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева. Для его определения измеряют окружность лучезапяст­ного сустава сантиметровой лентой. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше ин­декс. У женщин с нормальным телосложением окружность лучезапястного сустава составляет 14,5­-15,0 см. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают индекс Соловьева, равный 9 см. Если окружность запястья более 15,5 см, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают индекс Соловьева, равный 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше, поэтому для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты индекс Соловьева, равный 8 см.

Величину истинной коньюгаты можно определить также по диагональной коньюгате, которая составляет в нормальном тазу 13см. Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 5). Для определения истинной коньюгаты из величины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2см, в зависимости от толщины костей.

Рис. 5. Измерение диагональной коньюгаты

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса - distantia Tridondani (по Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате). Профессор Г.Г. Гентер под­твердил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и раз­мером Тридондани. В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

Еще одним методом для определения величины истинной коньюгаты является определение размера Франка, который измеряют тазомером: одну ножку тазомера устанавливают на верхний край яремной вырезки грудины, другой – на область седьмого шейного позвонка. Антропологическими исследованиями было установлено, что данный размер соответствует истинной коньюгате.