17. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец

Извлечение плода за тазовый конец, или экстракция плода, - это акушерская операция, выполняемая под эпидуральной анестезией или общим обезболиванием.

Показания к экстракции плода:

• острая гипоксия во втором периоде родов,

• родоразрешение второго (третьего) плода, находящегося в тазовом предлежании при многоплодной беременности.

Техника операции:

При экстракции плода одной рукой, введенной в полость матки, захватывается ножка или ножки плода, которые затем осторожными тракциями вытягиваются во влагалище и наружу. При появлении в половой щели ягодиц спинку плода ротируют кпереди и осторожными тракциями выводят до лопаток, после чего совершается легкая ротация туловища так, чтобы плечевой пояс (биакромиальный диаметр) плода встал в прямом размере плоскости выхода таза. После этого для рождения плечевого пояса плода применяют классическое акушерское пособие.

Рис. 11. Экстракция плода за паховых сгиб.

18. Перинео - и эпизиотомия. Восстановление промежности

В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» используется название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждаются большая железа преддверия и ее протоки.

Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже – мышцу, поднимающую задний проход).

Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

Восстановление промежности выполняют аналогично зашиванию разрывов промежности I и II степени.

19. Осмотр мягких родовых путей после родов. Восстановление целостности родового канала

Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каж­дые 2 см.

Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагали­ща, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно исполь­зовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением раз­рывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные раз­рывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть ос­мотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно за­шиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматоч­ной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Заши­вание производят в условиях опе­рационной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводит­ся по принятым в хирургии прави­лам.

При I и II степенях разрыва промежности за­шивание проводят чаще под мест­ной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени - показа­но общее обезболивание.

При разрыве промежности I степени на верх­ний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захваты­вают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края ра­ны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдель­ные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необ­ходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в про­тивном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны сое­диняются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. За­тем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, по­этому она должна производиться опытным хирургом. Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязы­ванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвав­шегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накла­дывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.