9. Жүректегі шу синдромында ажырату диагнозын клиникалық хаттама бойынша тиімді анықтау, жүргізу реті, динамикалық бақылау алгоритмі.

1. Толочинов-Роже ауруы немен сипатталады:

A. қарыншааралық перденің ақауымен

B. жүрекшеаралық перденің ақауымен

C. артериалды өзекшенің ақауымен

D. аорта ақауымен

E. өкпе ақауымен

2. Поствирусты миокардитте жиі байқалады:

A. систолалы-диастолалы шу

B. ұзақ үрмелі систолалы шу

C. мезодиастолалы шу

D. тұнық тон, жұмсақ, қысқа систолалы шу

E. кеш систолалы шу

3. Жүректің органикалық шуына тән: (3)

1. Физикалық жүктеме кезіндегі өзгерістер+

2. Стенокардия ұстамалары

3. Тұрақсыздық+

4. Артериялық қан қысымының үнемі жоғары болуы

5. Үнемі бастың айналуы

6. Айқын қуқылдық

7. Жүректің шеткі жиектерінде орналасу+

8. Жүректің диастола кезеңінде дамуы

4. 3 айлық балада қарынша аралық перденің көлемді ақауында байқалады:

1. Физикалық жүктемені көтере алмау және ентігу+

2. Артериялық қан қысымының үнемі жоғары болуы

3. Эмбриокардия (маятник тәрізді ритм)

4. Компенсаторлы кідіріс қысқарған немесе жоқ

5. Өкпе артериясындағы екінші тонның акценті+

6. Ұстамалар

7. Тахикардия+

8. Мойын веналарының ісінуі

5. Митралды қақпақша жетіспеушілігіне аускультацияда тән симптомдар:

1. жүрек негізіндегі систолалық шу

2. шапалақты 1 тон

3. әлсіреген 1 тон

4. мезодиастолалық шу

5. жүрек ұшындағы диастолалық шу

6. Анемия, тиреотоксикоз, митралды қақпақша пролапсы, папиллярлы бұлшық еттердің үзілуі сияқты ауруларды қандай симптом біріктіреді:

1. жүрек ұшындағы диастолалық шу

2. систолалы-диастолалы шу

3. Флинт шуы

4. жүрек ұшындағы систолалық шу

5. Грэхэм-Стил шуы

7. Төменде берілгендердің қайсысы органикалық систолалық шудың көрсеткіштеріне сәйкес келеді (2)

1. Ұзақтығы қысқа, систоланың аздаған бөлігін алады

2. Ұзақтығы ұзақ, систоланың көлемді бөлігін алады+

3. Үндемі (тембр) жұмсақ, анықталмаған, әуенді

4. Үндемі (тембр) қатаң, дөрекі, үрлемелі+

5. Тондармен байланысы жоқ

6. Ұзақтығы ұзақ, систоланың аздаған бөлігін алады

7. Ұзақтығы қысқа, систоланың көлемді бөлігін алады

8. Үндемі (тембр) жұмсақ, үрлемелі

8. Митралды стенозы бар науқаста жыбыр аритмиясы дамыған кезде пресистолалық шу қалай өзгереді:

1. Күшейеді

2. Азаяды

3. өзгермейді

4. жоғалады

5. анағұрлым күшейеді

9. Қарыншааралық перденің ақауы кезінде систолалық шу жасы ұлғайған сайын қалай өзгереді:

1. бәлендей өзгермейді

2. күшейеді

3. әлсірейді

4. анағұрлым күшейеді

5. жоғалады

10. Қарыншааралық перденің ақауы бар омыраудағы балаға отаның көрсетпесі:

1. дөрекі систолалық шу

2. гипотрофия

3. нерв-психикалық дамудан қалыс қалуы

4. оң жақ қарыншаның гипертрофиясы

оң жақ жүрекшенің гипертрофиясы

Есеп №1.

Жанұялық дәрігер диспансерлік қарауда 11 ж. Қызбалада экстрасистолалар анықтады. Науқас шағым айтпайды, аритмия ұзақтығы белгісіз. Анамнезінен; қызбала мерзімді токсикозбен өткен жүктіліктен, жылдам босанудан, массасы 3300 гр., ұзындығы 52 см. Жасына сай өсіп, дамыған. 3 жасына дейін жиі ОРВИ-мен ауырады. Кардиологпен бақыланбайды. Екі мектепте: жалпы және музыкалдық, оқиды.

Қарағанда: жағдайы қанағаттанарлық. Дене бітімі қалыпты. Тері жамылғысы таза, қалыпты түсті. Тері асты шел майы артығырақ дамыған. Лимфотүйіндері ұлғаймаған. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырыл жоқ. Визуалды жүрек тұсы өзгермеген. Жүректің салыстырмалы шекарасы: оң-төстің оң қыры, жоғары-III қабырға, сол – 0,5 см орта бұғана сызығынан ішкері. Аускультацияда: жүрек тондары аздап тұнықталған, жатқан күйде 6-7 экстрасистола естіледі. Тұрған кезде жүрек тондары ырғақты, экстрасистолалар естілмейді, физикекалық жүктемеден соң экстрасистолалар саны минутына 1-ге дейін азайған. Іші жұмсақ, аздап ауырсынулы, оң қабырға астында. Бауыр, талақ ұлғаймаған. Кер, Ортнер симптомдары әлсіз оң. Нәжісі мен зәр шығаруы өзгеріссіз. Қосымша зерттеулер мәліметтері: ЖҚА: НЬ - 120 г/л, Лейк - 7,0x109/л, т/я - 5%, с/я -60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/сағ.

Биохимиялық қан анализі: АЛТ - 40 бір/л (қалыпта-40), ACT - 35 бір/л (қалыпта-40), СРБ - теріс.

ЭКГ: синустық ырғақ, ЖСЖ 64 рет мин-на, ЖЭО (ЭОС) горизонталды. Суправентрикулярлы экстрасистолалар. Кеуде тармақтарында жоғары Т тісшесі. Тұрған кезде э/с тіркелмеген.

ЭхоКГ: жүрек қуыстары, қабырғалар қалыңдығы мен экскурсиясы өзгермеген. Регургитациясыз митралды қақпақ пролапсы. Лақтыру фракциясы 64%.

Тапсырма:

1. Диагнозды қойыңыз.

2. Науқастағы аритмияның даму механизмы қандай?

3. Науқаста тағы қандай зерттеулер жүргізу қажет?

4. Қандай аурулармен жіктеу диагнозын жүргізу қажет?

5. Емдеу тактикасы қандай?

6. Қандай мамандармен кеңескен жөн?

7. Экстрасистолиямен науқасқа қандай функционалды сынамалар жүргізген жөн?

8. Қосымша қандай зерттеулер жүргізу қажет?

9. Осындай жағдайда аритмияға қарсы дәрілерді тағайындауға қалай қарайсыз?

10. Аурудың болжамы қандай?

11. Митрал қақпағының пролапсы деген не?

12. Осы науқасты емханада жүргізудің тактикасы?

Есеп №2.

11 жасар бала анамнезінде 2,5 ай бұрын жаншау өткізген (типтәк түрі, орташа ауырлық дәрежәсінде). Антибактериалды ем алғаннан кейін айдан соң мектепке жіберілген. Сонда бала жазуының өзгерістерін байқаған, бала орнықсыз болып мектепте үлгерімі нашарлаған, жылағыш болады. Жуық арада анасы балада бет мускулатуррасының қимылдауларын, киіну және тамақтану кезінде қимылдарының дәл еместігін байқаған. Кезеңді дене қызуы катаралды белгілерсіз субфебрильді цифрларға дейін көтеріледі. Дәрігерге қаралып, ЖҚА –де өзгерістер табылмады. Дз қойылды: тұмау , астеникалық синдром. Нәтижесіз 7 күн оксациллин алады: неврологиялық бұзылыстар өршіді: гримастенуі күшейді, бала өздігінен киіне алмай, кейде тамақтануға да көмек қажет болды, жылауықтығы мен тітіркендігіштігі сақталып, соған байланысты госпитализацияланады.

Түскенде жағдайы ауыр. Бала жылауық, тітіркенгіш, тез шаршайды, сөйлеу мәнерінің скандирленгендігі, координациялық сынамаларды қатемен орындауы, бұлшықеттік гипотония, гримастену байқалады. Өкпеде везикулярлы тыныс; Жүрек аймағы өзгеріссіз. Жүрек шекаралары: оң-төстің оң қыры бойында, жоғары-III қабырға бойында, сол-бұғана орта сызығы бойынан 1 см ішкері; Жүрек тондары аздап тұнықталған, жүрек ұшында дөрекі емес систолалы шу, систоланың 1/6 алады, өткізілмейді, ортостазда оның интенсивтілігі төмендейді. Іші жұмсақ, терең пальпацияға қолжетімді, бауыры мен талағы ұлғаймаған.

ЖҚА: Нb - 120 г/л, Эр -4,5х10¹²/л, Лейк -4,5x10⁹/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

ЖЗА: меншікті тығыздығы-1018; белок-abs, лейкоцит -2-3 к/а, эритроцит - жоқ.

Тапсырма:

1. Алғашқы диагнозды жіктеме бойынша негіздеп қойыңыз.

2. Процесстің белсенділігін бұл жағдайда қандай клиникалық белгілер айқындайды?

3. Дз-ды анықтау үшін және жүрек өзгерістерінің сипатын анықтау үшін науқасқа қандай тағы зерттеулер жүргізген жөн?

4. Жіктеу диагнозын жүргізіңіз.

5. Науқастың емдеу жоспарын құрыңыз

6. Қандай маманның кеңесін қажет етеді?

7. Қақпақшалық өзгерістердің тегін қандай патоморфологиялық өзгерістер анықтайды?

8. Аурудың абсолютті маркері болып қандай патоморфологиялық өзгерістер табылады?

9. Алғашқы болып қандай жас кезеңінде басымырақ кездеседі?

10. Егер КС ем көрсетілсе, қандай мақсатпен?

11. Бұл жағдайда КС әсерінің механизмы қандай?

12. Отандық (ресейлік) әдебиетте қабынудың ранамалы емес экссудативті компоненттік сипаттаған кім?

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
A	D	A	A	C	D	B	D	C	B
		C	E			D
		G	G

№1 есеп жауап:

1. Функционалды кардиопатия (суправентрикулярлы экстрасистолия, митрал

қақпағының пролапсы). Қосымша ДЗ: өт жолдары дискинезиясы.

2. Аритмия кардиалды генезді (митралды қақпақ пролапсымен байланысты) +вегетативті

реттеудің бұзылысы.

3. ЭКГ, КИГ мониторингі, клино-ортостатикалық сынама, фармсынамалар (атропин,

обзидан). Бауыр УДЗ. Невролог кеңесі.

4. Басқа аритмия түрлерімен, тиреотоксикоз, ортостатикалық кардиопатия.

Функционалды экстрасистолалар әдейі емді талап етпейді. Созылмалы ошақтардың санациясы. Физиоем:ауытқулы магнит өрісі, синусоидалды модульденген токтар, электротранквилизация. Рефлексоем, уқалау, психо-гидроем, мануалды ем, т.б.. Жою: калий оротаты, панангин, аспаркам. Анаприлин (обзидан) 1-2 мг/кг.

6. Невропатолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, стоматолог, оториноларинголог, гомеопат.

7. Клино-ортостатикалық сынама, дозалы жүктемемен сынама, фармакологиялық сынамалар (атропин, обзидан).

8. ЭКГ мониторингі, КИГ, бауыр УДЗ.

9. Аритмия функционалды болғандықтан, антиаритмиялық дәрілер тағайындау қажеттілігі жоқ.

10. Болжамы жайлы (функционалды аурулар түзетуге көнеді).

11. Митралды қақпақ ілмектерінің және хордалардың патологиясы, систола кезінде (жиі артқы) жармалардың пролабирленуі (майысуы) және әртүрлі дәрежедегі регургитацияның пайда болуы. Әрі дамымайды, инфекциялық эндокардит бойынша қауіп факторы.

12. Кардиоревматологта 2 жылдан кем емес диспансерлік бақылау, үздіксіз ЭХО-зерттеу жүргізу, емге түзетулер енгізу үшін. Аритмияның түріне байланысты, «қорғау» тәртібі жекелей қаралады. Гастроэнтеролог бақылауы қажет.

Жауап №2.

1. Ревматизм (құяң) I, белсенді фаза, белсенділік II-III дәр;, айқын емес жүрек өзгерістері, хорея, жедел ағымды.

2. Клиникалық синдром: жеделдеу ревмокардит, белсенділігі айқын көріністі хорея (гиперкинездер, координация бұзылыстары, эмоционалды лабильділік, бұлшықеттік гипотония).

3. ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, қанның биохимиясы (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).

4. Ревматикалық емес кардит, токсико-инфекциялық кардиопатиялар, инфекциялық-аллергиялық полиартрит, ревматоидты артрит, инфекционный эндокардит, торсионды дистония, Вильсон-Коновалов синдромы, ми обыры, жабысқақ қимылдар неврозы.

5. Стационарлық фаза: 1,5-2 ай (төсектік режим 4-6 аптаға дейін), пенициллин, кейін бициллинге көшірумен, ацетилсалицил қышқылы (60-70 мг/кг на 1,5-2 ай, оның 4 аптасы – толық доза, 2 аптасы – 2/3 дозасы, 2 аптасы – 1/2 дозасы) немесе индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг тәулігіне, 2-3 аптадан соң дозаны төмендетіп 1-1,5 айдан соң тоқтату). Фенобарбитал, финлепсин, седуксен, В дәрумені, резерпин. Емдік гимнастика, электрофорез, УФО мен УВЧ. Созылмалы инфекция ошақтарын санациялау. Санаторлық ем –I дәр. белсенділікте; белсенсіз фазада– 2 ай, белсенді– 3 ай. Емханада: алғашқы 3 жылда – жылбойы алдын алу (бициллин 5 1500000 бірлік 1 рет айына б/е). Осымен бірге, жазғытұрым және күзде 4 аптадан аспирин (0,15-ден жылына сай). Екпелер – белсенділігі тоқтаған соң 2 жылдан соң. Бақылау – рецидивтері болмаған , жедел шабуылдан кейін 5 жыл ішінде.

6. Кардиоревматолог, невропатолог.

7. Дәнекер тінінің жүйелі дезорганизациясы:

1) мукоидты ісіну (1,5 ай); 2) фибриноидты ісіну; 3) пролиферация; 4) склероз. 6 айдан соң жүрек ақауы қалыптасады.

8. Ашоф-Талалаев гранулёмалары.

9. 5-15 жас.

10. Иә, қабынуды басу үшін.