1 Задача:
Фельдшер ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше справа, иррадиирущие в прямую кишку, промежность, под ключицу. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль справа в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потерн сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад, считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медаборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом; по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД - 90/60 мм рт.ст., пульс - 104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.
Осмотр в зеркалах: цианоз слизистой шейки влагалища, боковые своды выбухают.
Бимануальное исследование: движение за шейку матки резко болезненно, матка чуть больше нормы, справа от матки пальпируется тестоватое болезненное образование, слева – без особенностей.
Ответьте на вопросы:
1. Предположите основное заболевание, имеющееся у пациента из условия задачи. (внематочная беременность)
2. Сформулируйте и грамотно запишите предварительный диагноз пациента из условия задачи, согласно структурным единицам диагноза и требованиям современных классификаций. (левосторонняя, прервавшаяся внематочная беременность)
3. Обоснуйте наличие основного заболевания у пациента. основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый пульс, наличие свободной жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку и кратковременная потеря сознания).
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику основного заболевания. Проведите дифференциальную диагностику с одним из них. (Внематочную беременность необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника и от дисфункционального маточного кровотечения. ри воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови ?-ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат. )
5. Составьте план дополнительного обследования пациента, необходимого для подтверждения диагноза и предположите ожидаемый результат. Диагностика внематочной беременности включает:
- осмотр гинеколога. При осмотре живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности- наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах; - клинический анализ крови. Характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ; - УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком- выявляет аномальное расположение плодного яйца, кровь в брюшной полости при разрыве маточной трубы; - определение уровня гормона ХГЧ(хорионического гонадотропина человека) в крови. Если беременность нормальная, то уровень ХГЧ в крови должен повышаться вдвое с каждым днем. При внематочной беременности – уровень ХГЧ существенно ниже, чем при нормальной беременности; - диагностическая лапароскопия(микрохирургический метод осмотра органов малого таза под наркозом)- высокоинформативный метод, позволяющий достоверно поставить точный диагноз; - пункция через задний свод влагалища - игла вводиться в прямокишечное-маточное углубление. Выделение темной крови со сгустками из иглы свидетельствует о внутреннем кровотечении; - при спорных ситуациях- показана консультация хирурга с целью исключения острой хирургической патологии.
6. Выпишите направление на обследование пациенту: направление на общий анализ крови. Направление в лабораторию Шиловской ЦРБ.
Анализ крови общий
ФИО: Иванов И.П.
Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40
Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________
7. Назовите возможные осложнения данного заболевания.( выраженное кровотечение – геморрагический шок – смерть женщины спайки в малом тазу вторичное бесплодие воспалительный процесс и кишечная непроходимость после операции рецидив внематочной беременности, особенно после туботомии (в 4 – 13% случаев)
8. Определите прогноз данного заболевания.