15.1.6. Пептические язвы желудочно-кишечного соустья

Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка является пеп­ти­ческая язва гастроэнтероанастомоза, развивающаяся у 2-5% больных, пере­нес­ших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Пептические язвы рас­полагаются чаще всего в отводящей петле тощей кишки, если ре­зек­ция желуд­ка выполнена по способу Бильрот II и, таким образом, должны рассматривать­ся как новое заболевание, связанное с резекцией желудка. Раз­виваются пепти­чес­кие язвы тощей кишки в тех случаях, когда первичная яз­ва, из-за которой производилась резекция желудка, распола­галась в две­над­цатиперстной кишке. После резекции желудка по поводу желудочной язвы пептические язвы тощей кишки развиваются редко, а если это бывает, то только тогда, когда первичная язва располагается в пи­ло­ри­чес­кой зоне же­лудка и по своим клиническим про­явлениям напо­ми­нает язву двенадцатипер­стной кишки. Установлено, что пептические язвы тощей киш­ки после ре­зек­ции желудка развиваются только в том случае, если сохра­няется выра­бот­ка соляной кислоты. Этого заболевания не бывает у боль­ных, у которых по­сле резекции желудка развивается ахлоргидрия.

В настоящее время установлено, что существуют, по крайней мере, три при­чины возникновения пептических язв после резекции желудка: недоста­точ­­ная по объему резекция; оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой; эндокринные опухоли поджелудочной железы (синдром Цоллингера-Эллисона), паращито­видных желез, надпочечников и др.

В последние годы этиологию пептических язв изучали осо­бенно детально. Среди причин развития этого заболевания были установлены та­кие, как раздражение ядер блуждающих нервов («повы­шен­ная ирритация вагуса») и активация кишечной фазы желудочной секре­ции после рекон­струк­тивной гастроеюнопластики по Куприянову-Захарову-Генлею.

Выяснение причины развития пептической язвы гастроэнтероанасто­мо­за в каждом отдельном случае представляется нередко делом очень трудным, но чрезвычайно важным, так как именно от решения этого вопроса зависит чаще всего успех хирургического лечения.

Установлению причины развития пептической язвы после резекции же­лудка помогают знание клинической картины заболевания, изучение актив­ности желудочной секреции, некоторые специальные исследования: хромо­гастроскопия, фиброгастроскопия, гистохимическое исследование слизистой оболочки культи желудка, исследование содержания некоторых пищевари­тель­ных гормонов в крови (гастрина и др.), а также морфологические наход­ки во время операции.

Клиническая картина пептической язвы гастроэнтероанастомоза, возникающая после резекции желудка, довольно типична и характеризуется силь­­ными голодными болями в подложечной области, иногда - в левом подре­берье, нередко - желудочно-кишечными кровотечениями, а в желудоч­ном со­ке, особенно в ночное время, обнаруживается высокое содержание свобод­ной соляной кислоты. С помощью рентгенологического ис­следования пептические язвы тощей кишки обнаруживаются в 50-60% слу­чаев. С вве­де­нием в клиническую практику фиброгастроскопии распозна­вание пепти­чес­ких язв после резекции желудка значительно улучшилось, и случаи недиаг­нос­тированных язв области гастроэнтнроанастомоза стали очень редкими.

В отдельных случаях пептическая язва тощей кишки перфорирует в тол­стую кишку, и тогда возникает, так называемая, «fistula gastrojejuno­colica», которая без хирургического лечения в довольно короткий срок при­водит боль­ных к резкому истощению и гибели. Особенностью клинического про­явления этого осложнения пептической язвы являются изнуряющие поносы непереваренной пищей и запах кала изо рта, а при рентге­но­­ло­ги­чес­ком исследовании бариевая взвесь, введенная с помощью клизмы в толстую кишку, обнаруживается в желудке.

Пептическая язва анастомоза, развившаяся после резекции желудка на почве опухоли Цоллингера-Эллисона и оставлен­ной у культи двенадцати­перст­ной кишки слизистой оболочки антрального отдела желудка, прояв­ля­ется чрезвычайно бурным течением в виде сильных болей в животе, пов­тор­ных кровотечений, перфорации язвы, наличием боль­шого инфиль­трата в об­ласти язвы и чрезвычайно активной желудочной се­креции (Само­хва­лов В.И., Калашников С.А., 1980; Иванов Г.Н., 1988; Си­тен­ко В.М., Са­мохвалов В.И., 1968; Самохвалов В.И., Матросова Е.М., 1978).

Для пептических язв, развившихся на почве недостаточной по объему резекции желудка или вследствие, так называемой, повышенной ирритации ва­гуса, а также после реконструктивной гастроеюнопластики по Куприя­но­ву-Захарову-Генлею, когда произошла активация кишечной фазы желудочной секреции, характерно спокойное течение на фоне более низких показателей свободной соляной кислоты в желудочном соке.

Консервативное лечение пептических язв, развившихся после резекции желудка, малоэффективно, и такие больные должны, как правило, подвер­гать­­­­ся хирургическому лечению. Лишь в самое последнее время довольно ши­­роко пропагандируются антагонисты Н₂-рецепторов гистамина, являю­щи­е­ся мощными ингибиторами кислой желудочной секреции, с помощью ко­то­рых у части больных якобы удается добиться более или менее продол­жи­­тель­ной ремиссии. Однако пока при пептических язвах тощей кишки сле­дует признать более правильной активную хирургическую тактику (Титков Б.Е., 1995). С этой целью предложен ряд оперативных вмешательств: рере­зек­ция желудка, ваготомия, комбинация ререзекции желудка с ваготомией, экстир­па­ция культи желудка и др.

Наиболее правильным подходом к выбору метода хирургического лече­ния пептических язв, развившихся после резекции желудка, является тот, ко­то­рый основан не на шаблонном применении какой-то одной операции, а оп­ре­деляется причиной этого заболевания.

В настоящее время достаточно точно установлено, что при пептичес­ких язвах, развивающихся на почве неполноценной по объему резекции же­лудка, а также вследствие повышенной ирритации блуждающих нервов и по­сле реконструктивной гастроеюнопластики, вызвавшей активацию кишечной фазы желудочной секреции, наиболее выгодной операцией следует признать поддиафрагмальную ваготомию.

В то же время при язвах эндокринного происхождения ваготомия, как и ререзекция желудка и сочетание этих двух оперативных вмешательств, ока­­зываются неэффективными. При пептических язвах эндокринной при­роды оправданной является экстирпация культи желудка или удаление эн­докрин­ной опухоли. Однако эту последнюю операцию пока еще нельзя счи­тать на­дежной, так как эндокринные язвенные опухоли поджелудочной же­лезы, пара­щитовидных желез и других органов нередко бывают множест­венными и труднораспознаваемыми (Пономарев А.А., Курыгин А.А­., 1987).

У больных с пептическими язвами на почве оставленного у двенадца­ти­перстной кишки антрального отдела желудка вместе со слизистой обо­лоч­кой, вырабатывающей гастрин, достаточно бывает удалить этот участок ант­рального отдела желудка, чтобы наступило стойкое угнетение продукции со­ляной кислоты и заживление язвы (Ситенко В.М., Самохвалов В.И., 1968).