5. Острые гастродуоденальные язвы у хирургических больных

У многих больных, подвергшихся травматичным операциям, а также на фоне гнойных осложнений часто развиваются острые гастродуоденальные яз­вы, которые нередко осложняются кровотечением, реже - перфорацией. Осо­бен­но часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадца­ти­перстной кишки возникают у пожилых и старых больных с сердечно-сосу­дистой, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью (Геллер Л. И. с соавт., 1984; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Collini F.J., Brener B., 1990; Kitler M.E. с соавт., 1990).

Общая летальность при осложненных острых гастродуоденальных язвах остается чрезвычайно высокой, достигая 80% (Пинский С.Б. с соавт., 1985; Bank S., 1985).

Столь неутешительные результаты заставляют многих хирургов прибегать к операции как последнему средству спасения жизни больного (Сави­чев­­ский М.С., Бадаев Ф.И., 1983; Луцевич Э.В., Гуськов И.И., 1989; Spe­ra­n­za V., Basso N., 1977). Однако отсутствие четкого представления о пато­ге­не­зе острых язв неизбежно ведет к выполнению паллиативных (Бра­тусь В.Д. с соавт., 1980; Холявко В.К. с соавт., 1984) или сверхради­каль­ных вмеша­тельств (Hubert J.P. et al., 1980), что не улучшает общих результатов лечения.

Кафедра хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии обладает двадца­типяти­летним опы­­том лечения более 2000 больных с острыми гастродуоденаль­ны­ми язвами.

С помощью систематической фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления обнаружены у 219 из 346 (63,3%) оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования. Еще у 13 человек (5,6%) это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии (9 пациентов), либо отмечено по клиническим признакам (4 пациентов). Желудочно-кишеч­ное кровотечение служило основным проявлением острых язв в послеопера­ци­онном периоде у 139 из 232 больных (59,9%), из них у 46 оно было мас­сив­ным, но при этом лишь 18 человек предъявляли жалобы на усиление боли в подложечной области, тошноту, резкую слабость, головокружение. В четы­рех случаях отмечено обморочное состояние. Больше половины всех острых язв (56%) образуется в первые трое суток и тем чаще, чем тяжелее хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания. Острое изъязвление слизистой желудка в более поздние сроки связано обычно с осложнениями операции в виде дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, а также с гнойными процессами.

Существует множество теорий, объясняющих механизм возникновения и развития острых гастродуоденальных язв: сосудистая (Мачюнас Л.-Л.Ю., 1988), гуморальная (Волков В.Е., 1981), нейрогенная (Заводская И.С. с соавт., 1987), пептическая (Хохоля В.П., 1985; Vedris M., 1985), инфекционная (Агеев А.К., 1984), токсическая (Вихриев Б.С., 1985), тромбоэмболическая (Му­ллакандов С.А. с соавт., 1984; Богер М.М., 1986), теория гемоконцентра­ции (Вихриев Б.С., 1985), теория острого энергетического дефицита (До­рофеев Г.И. с соавт., 1980; Menguy R., 1981), гормональная (Мыш Г.Д., 1983), дистрофическая (Жук Е.А., 1973) и другие, что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания.

Основываясь на результатах исследований 2189 больных, мы выделяем два типа патогенеза острых язв: реак­тив­ный и дистрофический, которым соответствуют два варианта их морфо­ге­не­за.

Реактивный тип возникает в первые послеоперационные сутки и характеризуется образованием множественных мелких очагов деструкции на фоне резкой воспалительной реакции слизистой оболочки, проявляющейся нарушениями микроциркуляции (расширение сосудов, стаз эритроцитов), отеком, кровоизлияниями в строму, интенсивной гранулоцитарной инфильтрацией ее, лейкопедезом в просвет желудочных ямок.

В основе данного типа патогенеза лежит высокая активность тучных клеток и тканевых гранулоцитов. При этом, на фоне эозинопении, лимфопении, гипогликемии и метаболического ацидоза регистрируются гиперацидное состояние желудка (даже у больных с ахлоргидрией в анамнезе) и усиление внутрижелудочного протеолиза, что свидетельствует о непосредственном учас­тии кислотно-пептического фактора в образовании стресс-язв.

При этом язвы чаще локализуются в зоне максимальной кислотопродукции. После появления множества эрозий и мелких острых язв в теле желудка pH слизистой оболочки повышается (по данным прицельной pH-мет­рии), но у края язвы (эрозии) среда неизменно остается кислой. Замечено, что у 80% больных со стресс-язвами наблюдается резко выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Стрессовое изъязвление чаще возникает в теле желудка в связи с низким содержанием гликогена в клетках этой зоны. В раннем послеоперационном периоде закономерно повышаются энерготраты и разрушение белковых структур. У ослабленных больных увеличивается дефицит энергии, в связи с чем возникает расходование «аварийного запаса» организма - глюкозы. Повышенный катаболизм усугубляет дефицит энергетических и плас­тических материалов. Филогенетически детерминированный путь получения энергии и белка - энтеральный. Поэтому, у оперированных больных возникает состояние напряжения системы пищеварения . В раннем послеоперационном периоде механизм, выработанный эволюцией для скорейшего восстановления организ­ма после стресса, является причиной усиления факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. При отсутствии пищи в желуд­ке воздействию пищеварительных ферментов подвергается слизистая оболоч­ка, защита которой значительно ослаблена вследствии ишемии и снижения энергоемкости клеток.

Отмеченная реакция пищеварительной системы на хирургический стресс послужила основанием для выделения реактивного типа патогенеза острых гастродуоденальных язв. Это истинные стресс-язвы, на долю которых приходится примерно 80% всех изъязвлений слизистой оболочки желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, образующихся в послеоперационном пери­оде .

У остальных 20 больных язвы возникают вследствие дистрофии слизистой оболочки в более отдаленные сроки после операции, когда появляются гной­ные и септи­ческие осложнения, усугубляются существовавшие ранее хрони­чес­­кие заболевания, что в совокупности приводит к истощению защитно-при­­способительных реакций организма и развитию полиорганной недостаточности, одним из проявлений которой как раз и являются острые язвы. У этих больных страдает не только общий, но и местный иммунитет. Для них оказалось уменьшение содержания.

В основе сниженной резистентности слизистой оболочки лежат мета­бо­лические (трофические) расстройства, обусловленные сосудистыми рас­строй­­ствами. Флуоресцентным методом обнаружены снижение ин­тенсив­нос­ти кровотока и застой в интрамуральном русле желудка. Основ­ными последствиями этого являются нарушения тканевого дыхания, энерге­ти­ческого обмена, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности лизосомальных катепсинов. Так, концентрация промежуточных продуктов ПОЛ возрастает более чем в два раза, причем этот показатель выше у больных с осложненными язвами желудка. Фосфатазная активность желудочного сока в 21 раз превышает нормальную. Характерны высокая кон­цен­трация мочевины в крови (до 30 ммоль/л) и резкая гипопротеинемия.

Дистрофия слизистой оболочки сопровождается угнетением секреции соляной кислоты, нейтрального муцина и микробной гиперколонизацией, про­­яв­ляющейся микробным ростом из биопсийного материала. Практически у всех больных в этих условиях в желудке обнаружи­ва­ет­ся кишечная микрофлора. Внутрижелудочный протеолиз сохраняется за счет высвободившихся в результате цепной протеолитической реакции лизосомальных катепсинов.

Слизистая оболочка желудка становится бледной и истонченной. Об­разо­вание острых язв происходит по типу «стелящегося некроза». Эти язвы бывают чаще одиночные и большого размера.

Оценка состояния общего иммунитета до оперативного вмешательства позволяет прогнозировать возможность возникновения гнойных осложнений и острых трофических язв в послеоперационном периоде. Данную задачу слож­­нее выполнить, когда больной оперируется в экстренном порядке. Для этой цели мы предложили и с успехом используем лизосомально-катионный тест (ЛК) и тест с нитросиним тетразолием (НСТ) , которые характеризуют ферментные системы нейтрофилов. Низкие значения функционального резерва грануло­ци­тов в стимулированном варианте НСТ-теста, снижение среднего цито­хи­ми­ческого коэффициента в ЛК-тесте до 1,0 и ниже, а также отсутствие по­ло­жительной динамики этих показателей в ближайшие 2-3 суток после опера­ции позволяют предположить возможность образования острых гастродуо­де­нальных язв.

С учетом выделенных двух типов патогенеза острых послеоперацион-ных гастродуоденальных язв строится система лечебно-профилактических мероприятий у этих больных (таблица 1).

Таблица1.

Перечень мероприя­тий	Профилак­тика ост­рых язв (раннее лечение)	Лечение неосложне­н­ных ост­рых язв (про­фи­лак­тика ослож­нений	Лечение кровоточа­щих острых язв		Лечение пефора­тив­ных ост­рых язв
1	2	3	4		5
1. pH-метрический мо­ниторинг	С первых послеоперационных суток всем больным, перенесшим травма­тич­ные хирургические вме­шатель­ства; в дру­гих случаях вы­сокого риска язвооб­ра­зования (при­менение ульцерогенных препаратов, язвенный анамнез, тяже­лые сопутству­ющие заболевания и др.)				_
		Продолжение таблицы 1
1	2	3		4	5
2. Фиброгастродуо­де­но­скопия	Диагнос­тическая, контроль­ная	Системати­ческая (ди-намическая) и лечебно-диагности­ческая		По показаниям
3. Снижение кислот­нопептической агрес­сии (при pH‹4,0): антацидами, блокаторами Н2-ре­цепторов, холинолитиками, блокаторами гастриновых рецепторов, ингибиторами «про­тонной помпы», антиферментными препаратами, пролонгированной новокаиновой блокадой блуждающих нервов или круглой связки печени.	Дозы Минималь­­ные (в/м) Критерий +	препаратов: Среднетера­певтические (в/м или в/в) эффективно +	Максималь­ные (как правило, в/в) сти - pH›4,0 +		-
4. Повышение защит­­ных свойств слизис­той оболочки желуд­ка и двенадцатиперст­ной кишки: повышение устойчивости клеток (исти­н­ная цитопротекция), усиление секреции бикарбонатов и сли­зи улучшение микроциркуляции (вазо­про­текция), усиление клеточной миграции и деления, механическая за­щи­та слизистой оболоч­ки.	++++ ++++ ++++ + +	++ +++ ++ ++++ ++++	+ ++ _ ++ ++++		_
		Продолжение 2 таблицы 1
1	2	3		4	5
5. Гемостатическая терапия (паренте­раль­­ная, интрагас­траль­ная)	_	_		+	_
6. Оперативное лечение (предпочти­тель­на стволовая подди­а­фраг­мальная ваго­томия с пилоро­плас­тикой, дополненная воздействием на ис­точник кровотече­ния или перфора­тив­ную язву)	_	_	_		+

В раннем послеоперационном периоде при повышенном риске язвообразования назначают антациды, проводят анти­секреторную и антиферментную терапию, что является основным в профилактике и лечении острых язв в реактивной фазе их развития. Критерием эффективной профилактической те­рапии является устойчивое повышение pH›4,0, что контролируют постоянным мониторингом pH. Наряду с этим назначают средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки. Важной мерой профилактики язвообразования оказалось раннее энтеральное питание. При введении в желудок больным в первые сутки после операции концентрированных растворов глюкозы и аминокислот достоверно снижается кислотнопептическая агрессия. Данный эффект мы объясняем ослаблением нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции вследствие торможения гипергликемией ядер блуждающего нерва и заместительной функцией экзогенного белка, который, связывая часть протеолитических ферментов, смягчает их действие на слизистую оболочку. Кроме того, усвоение глюкозы и накопление ее в виде гликогена в клетках слизистой оболочки повышает их энергоемкость и резистентность к факторам агрессии.

Профилактика дистрофического типа патогенеза послеоперационных острых язв заключается в предупреждении гнойных осложнений операции, лечении сопутствующих заболеваний, коррекции нарушенных жизненных функций организма. Поскольку роль кислотно-пептического фактора в этой фазе заболевания второстепенна, решающее значение приобретает повышение защитных свойств и регенераторных процессов в слизистой оболочке. Мы убедились в высокой эффективности антигипоксантов и антиоксидантов, а также препарата амипол в виде диетического печенья. В связи с сохраненной протеолитической активностью желудочного сока за счет лизосомальных катепсинов целесообразно назначение контрикала, а выявленные нами иммуномодулирующие свойства циметидина дают основание рекомендовать его не только в послеоперационном периоде, но и в составе средств премедикации.

Анализ послеоперационного периода у больных, оперированных на толстой кишке, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках в 1991-1993 г.г., показал, что острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки уних наблюдалось в 30 раз реже, чем у больных после таких же вмешательств, выполненных в 1986-1990 г.г., когда разработанное нами профилактическое лечение не проводилось.

Выделение двух типов патогенеза острых язв имеет принципиальное значение при определении показаний и выборе метода хирургического лечения больных с острыми язвами, осложненными профузным кровотечением, если безрезультатны неоперативные способы гемостаза, включая лечебную эндоскопию. При этом эндоскопическое использование гемостатического препарата капрофера, являясь альтернативой диатермокоагуляции, позволяет достичь устойчивогогемостаза почти в 95% случаев.

В реактивной фазе заболевания (стресс-язвы) патогенетическиобоснованной операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошивание кровоточащих язв. В ряде случаев гемостатический эффект усиливается перевязкой левых желудочных артерии и вены.

В дистрофической фазе при втором варианте морфогенеза острых язв патогенетически обоснованных хирургических вмешательств пока не найдено. В случае, когда все доступные способы гемостаза оказываются неэффективными, но состояние больного позволяет его оперировать, допустима минимальная по травматичности операция - прошивание кровоточащих острых язв. Учитывая крайне низкие репаративные возможности тканей у этих больных, для профилактики несостоятельности швов гастротомического отверстия линию швов целесообразно дополнительно перитонизировать прядью сальника.

Эффективность данной системы лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами видна при сравнении летальности среди этих больных в 1981-1983 г.г. и в 1991-1993 г.г.: из 398 больных первой группы умерло 114 человек (29%), а из 125 больных второй группы - 11(9%), то есть летальность снизилась более чем в 3 раза.

С учетом того, что острые язвы желудка являются проявлением общей реакции организма на стресс (реактивный тип патогенеза) или полиорганной недостаточности (дистрофический тип патогенеза), решение этой сложной проблемы необходимо осуществлять хирургам в содружестве с анестезиологами- реаниматологами, терапевтами и другими специалистами, что будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения этих, как правило, очень тяжелых больных.

В настоящее время совершенно очевидно, что профилактика острых гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде должна стать такой же обязательной, как традиционное предупреждение дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточности и гнойных осложнений.