Индексная оценка состояния тканей пародонта

  Для объективной оценки состояния пародонта был предложен ряд паро- донтальных индексов. Они указывают на обратимые, необратимые и комбинированные процессы в пародонте. Индексы, рассчитанные на одного больного, называются индивидуальными, средние показатели для группы больных именуются групповыми индексами. Их можно подразделить (F.Carranza, 1990) на группы, исходя из определяемых показателей :

1. Индексы, определяющие степень воспаления десны.

2. Индексы, определяющие степень деструкции пародонта.

3. Индексы, определяющие количество бляшек.

4. Индексы, определяющие количество зубного камня.

К индексам, определяющим степень воспаления десны, относят индекс ПМА (РМА), пародонтальный индекс ПИ (PI), гингивальный индекс, индекс кровоточивости и др. Индексы, определяющие количество бляшек, - это гигиенические индексы, индекс зубного налета и т.д. Для определения количества зубного камня используют соответствующие компоненты гигиенических  индексов; индексную степень деструкции пародонта определяют на рентгенограммах.  Для оценки гигиенического состояния полости рта используют индексы, основанные на окрашивании зубного налета вестибулярной и оральной поверхностей зубов. С этой целью используют раствор Люголя (1 часть Йода, 2 части калия Йодида, 17 частей воды), стандартную настойку йода, 2% водный раствор метиленового синего, 2% раствор фуксина и др. При обработке поверхности зуба препаратами йода зубной налет приобретает темно-коричневую окраску, в случае применения метиленового синего или фуксина — соответственно синюю или яркооранжевую.  Довольно простым критерием оценки гигиены полости рта является условный подсчет поверхности зуба, покрытой зубным налетом, выраженный в цифрах. J.C.Green и J.R.Vermillion (1960, 1964) предложили (рис. 98) упрощенный индекс гигиены полости рта — OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index), который состоит из индекса зубного налета - DI-S (Simplified Debris Index) и индекса зубного камня — CI-S (Simplified Calculus Index). Для определения гигиенического индекса исследуют щечную и язычную поверхности всех первых моляров и губную поверхность первых верхних резцов. На всех поверхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень. Для определения индекса зубного налета (DI-S) используют следующую систему его определения: 0—отсутствие зубного налета; 1 — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2-зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Полученную сумму индексов делят на количество обследованных зубов (рис. 99).  Индекс зубного камня (C1-S) определяют также, как и зубного налета, с учетом следующих оценок: 0 - нет камня; 1 — наддесневои камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневои камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня; 3 —наддесневои камень покрывает более 2/3 поверхности зуба. Подсчет индекса аналогичен (рис. 100).  Гигиенический индекс S.P.Ramfjord (1959, 1967) служит для определения зубной бляшки на щечной, язычной и контактных поверхностях шести зубов 41|6 и 6114. Для окрашивания автор использовал раствор бисмарка    коричневого. Оценку проводят следующим образом: 0 — зубной бляшки нет; I — зубная бляшка есть на некоторых, но не на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях зуба; 2 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более 1/2 зуба; 3 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях и покрывает более 1/2 зуба (рис. 101).  Индекс определяют путем деления суммы баллов на количество обследованных зубов. R.A.Shick и M.M.Ash (1961) модифицировали и упростили определение гигиенического индекса S.P.Ramfjord, исключив из подсчета контактные поверхности зубов (подсчет проводился только на губной и язычной поверхностях зубов).  В 1964 г. J.Silness и H.Loe предложили индекс бляшек, предназначенный для оценки наличия и количества зубной бляшки в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов. Окрашивание при этом не производят, зубы просто высушивают воздухом. В каждом зубе определяют налет на дистальной, вестибулярной, медиальной и язычной поверхностях, проводя кончиком зонда в придесневой области.  Индекс бляшек (гигиенический индекс) определяется делением суммы кодов каждой из 4 поверхностей зубов на 4, а индекс индивидуума — делением суммы зубов на число обследованных зубов (рис. 102).  Критерии оценки следующие: 0 — отсутствие бляшек (налета) в пришеечной области; 1 — зубной налет на свободном десневом крае или в пришеечной области зуба определяется только при движении зонда по поверхности; 2 — умеренное накопление зубного налета в карманах или на маргинальном крае десны, видимое невооруженным глазом без зондирования; 3 — значительное скопление зубного налета (бляшек), заполняющее пространство между марги-    нальным краем десны и поверхностью зубов. Межзубные промежутки также заполнены налетом.  Для оценки гигиенического состояния полости рта Ю.А.Федоров и В.В.Во- лодкина (1971) предложили гигиенический индекс (количественный и качественный), определяемый по интенсивности окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера—Писарева. При этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет. Гигиеническое состояние полости рта оценивают по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, 1/4 поверхности — 2 балла, отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — I балл. Расчет проводится по формуле:    Индекс гигиены полости рта оценивают следующим образом: 1,1-1,4 балла — хороший уход (оптимальный); 1,5—1,8 — удовлетворительный; 1,9-2,5 — неудовлетворительный; 2,6— 3,8 — плохой; 3,9—5 — очень плохой. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за полостью рта. В норме гигиенический индекс не превышает 1,1-1,5 балла (рис. 103).    Рис. 103. Схема определения гигие- Рис. 104. Схема определения папил- ническаго индекса Федорова-Во л од- лярно-маргинально-альвеолярного ин- киной              декса (РМА)  Качественную оценку гигиены полости рта проводят по следующей схеме: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3 балла, слабое — 2, отсутствует — I балл. Средний показатель качества очистки зубов (Кср.) определяют по формуле:  _1611.104.jpg" alt="">  В норме этот показатель не превышает 1,1—1,5 балла.  Обратимые индексы позволяют оценить динамику заболевания пародонта. Они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющиеся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения. Одним из наиболее часто используемых индексов является предложенный I.Schour и M.Massler (1947, 1948) папиллярно-маргинальноальвеолярный — ПМА (РМА) индекс, который позволяет объективно оценить степень выраженности воспаления в десне. Десна подразделяется на три части: межзубные десневые сосочки (Р), маргинальная часть десны (М) и альвеолярная прикрепленная десна (А). Отсутствие или наличие воспаления в этих отдельных частях десны оценивается соответственно индексом 0 или 1 у каждого обследованного зуба. Полученные индексы суммируют и делят на количество обследованных зубов (рис. 104).  C.Parma (1960) предложил оценивать воспаление отдельного десневого сосочка в 1 балл, маргинальной части десны (как более тяжелое состояние) — в 2 балла и воспаление альвеолярной десны—в 3 балла. Общий индекс РМА затем выражается в процентах по формуле:    Количество зубов, в области которых подсчитывают индекс, зависит от возраста пациентов; в возрасте 6—11 лет количество зубов в норме 24; в 12—14 лет— 28; в 15 лет и старше — 28 или 30. Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям клинической картины заболевания и хорошо отражает его динамику или эффективность проводимого лечения.  Степень воспаления десны можно оценить с помощью гингивального индекса (Н. Lee, P. Silness, 1963). Определяют состояние десны с вестибулярной, язычной, медиальной и дистальной поверхностей. Каждую из сторон оценивают в баллах по следующим критериям: 0 — нормальная десна; 1 — легкое воспаление, легкое изменение цвета, легкий отек, нет кровоточивости при дотраги- вании; 2 — умеренное воспаление, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении; 3 — тяжелое воспаление, выраженная гиперемия и отек, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. Сумму оценок делят на 4 и находят индекс у данного зуба. Этот индекс целесообразно определять у моляра, премоляра и резца на каждой половине челюстей. Индекс 0,1-1 соответствует легкому гингивиту, 1,1—2 — гингивиту средней тяжести, более 2,1 —тяжелому.  Пародонтальный индекс — ПИ, или PI (A.L.Russel, 1956), учитывает ряд показателей: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, деструкцию костной ткани и др. В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют условные цифры, отражающие состояние тканей паро- донта. При подсчете индекса сумму всех опенок делят на количество обследованных зубов: 0 — нет явных признаков воспаления, нарушения строения и функций пародонта; 1 — легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно; 2 — гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого нарушения целостности прикрепленного эпителия (отсутствует пародонтальный карман); 4 —начальная степень резорбции вершин межальвеолярных перегородок, выявляемая при рентгенологическом обследовании; 6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, без видимых нарушений функций паро- донта, зуб неподвижен; 8 — выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смешен.  При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости, суммируют значения индексов и делят на количество обследованных зубов. Значения индекса в пределах от 0 до 0,1 —02 соответствуют клинически неизмененной десне; 0,1—1 — легкому гингивиту; 0,5—1,9 - начальной и I степеням генерализованного пародонтита; 15—4 — II; 4—8 - Ш степени генерализованного пародонтита.              :  Для оценки наличия и степени тяжести заболевания пародонта целесообразно использование пародонтального индекса S.P.Ramfjord (1959). Исследуют ткани пародонта в области б1 14 и 416 зубов, десну вокруг каждого зуба высушивают тампоном и осматривают для выявления изменений цвета, формы, кровоточивости. Оценку проводят по следующим показателям: 0 баллов - воспаление отсутствует; 1 балл — воспаление от легкого до умеренного (не распространяется вокруг зуба); 2 балла — гингивит средней тяжести (охватывает всю десну вокруг зуба); 3 балла — тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, кровоточивость и изъязвление десны). Пародонтальный карман глубиной 3 мм оценивают в 4 балла, 3—6 мм — в 5 баллов и более 6 мм — в 6 баллов. Полученную сумму оценок делят на количество обследованных зубов.  Индекс кровоточивости (Sulcus Bleeding Index; H.R.Muhlemann, A.S.Mazor, 1958) предусматривает следующую шкалу индексной оценки состояния тканей пародонта в баллах: О — воспаление отсутствует; 1 — кровоточивость в десневой борозде при осторожном зондировании пуговча- тым зондом; 2 - кровоточивость при зондировании, гиперемия десны; 3 — изъязвление, отек, карман и пр.  Для оценки состояния костной ткани можно использовать индекс обнажения корня (индекс рецессии). Измеряют глубину кармана или, более точно, на рентгенограмме измеряют расстояние между вершиной альвеолярного отростка и цементноэмалевой границей. Полученные данные суммируют и делят на количество обследованных зубов,  ВОЗ при эпидемиологических исследованиях заболеваний пародонта рекомендует (J.Ainamo и соавт., 1982) пользоваться пародонтальным индексом CPITN — Community Periodontal Index of Treatment Needs (индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта). Для определения индекса зубные ряды челюстей делят на секстанты, по 3 на каждой челюсти: фронтальный и два боковых. Граница между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 761 67 и 76167 зубы, но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым клиническим состоянием. Отмечают такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубина кармана.  Обследование проводят с помощью специального пародонтального зонда, имеющего темную часть на уровне 3,5—5,5 мм и массу 25 г (рис.105). Зондирование проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по пери метру зуба. Полученные результаты оценивают в баллах: глубина кармана более 6 мм — 4 балла, 4—5 мм — 3 балла, 3—4 мм — 2 балла; кровоточивость при глубине кармана до 3 мм — 1 балл и при отсутствии указанных признаков (здоровом пародонте) — 0 баллов. Каждый секстант (или соответственно индивидуум) оценивается по одному (наиболее тяжелому) критерию необходимости лечения.  Объем необходимых лечебных мероприятий определяют следующим образом; 0 баллов — лечение не требуется; 1 балл — гигиена полости рта требует улучшения (инструктаж по уходу за полостью рта с дальнейшим контролем); 2-3 балла - удаление зубных отложений и профессиональная гигиена полости рта; 4 балла — комплексное лечение заболеваний пародонта.